楊彩虹 蘇偉秀 朱海華 黃華玲 陳光毅

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求加快推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)，形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局[1]。廈門鼓浪嶼醫(yī)院作為全國(guó)分級(jí)診療的模范地區(qū)，在慢病管理方面形成了特色的創(chuàng)新管理模式。其中，健康管理師隊(duì)伍的建設(shè)是分級(jí)診療工作的亮點(diǎn)。目前績(jī)效管理是醫(yī)院管理中的熱門話題，能充分發(fā)揮激勵(lì)導(dǎo)向作用，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，因此，自2015年7月起鼓浪嶼醫(yī)院對(duì)健康管理師的績(jī)效方案進(jìn)行了嘗試和創(chuàng)新，即提出并實(shí)施了三色分級(jí)與看板管理。本研究擬探討三色分級(jí)與看板管理在社區(qū)醫(yī)院健康管理師績(jī)效管理中的應(yīng)用成效，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理實(shí)踐提供借鑒意義，同時(shí)為相關(guān)部門制定政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月—2016年6月，鼓浪嶼醫(yī)院在管的健康管理師共12人，年齡在25～51歲，平均年齡（33.58±6.29）歲；工作年限在3～30年，平均工作年限（12.54±6.30）年；大專及以下9人，本科3人；護(hù)師及以下6人，主管護(hù)師6人。

2015年7月—2016年6月，選取II型糖尿病居民341例，采用前后對(duì)照研究，其中男性157例，女性184例；年齡在20～79歲，平均年齡（64.91±9.22）歲，病程 2～47年；初中及以下203人，高中以上138人。

1.2 方法

1.2.1 績(jī)效分配方案 （1）三色分級(jí)管理。醫(yī)院根據(jù)患者病情控制情況和危險(xiǎn)度進(jìn)行分標(biāo)，再根據(jù)分標(biāo)結(jié)果要求健康管理師進(jìn)行相應(yīng)的隨訪管理。隨訪內(nèi)容包括：糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖。綠標(biāo)患者（空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%）每月面對(duì)面隨訪一次，黃標(biāo)患者（7.0 mmol/L≤空腹血糖＜11.1 mmol/L，10.0 mmol/L≤餐后2 h血糖＜16.7 mmol/L，7.0%≤糖化血紅蛋白＜9.0%）每月隨訪2次，紅標(biāo)患者（空腹血糖≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥16.7 mmol/L，糖化血紅蛋白≥9.0%）每月隨訪4次。糖化血紅蛋白每3個(gè)月或6個(gè)月檢測(cè)一次，空腹血糖每周檢測(cè)一次，餐后2 h血糖每周檢測(cè)一次。

根據(jù)分標(biāo)結(jié)果，醫(yī)院制定了相應(yīng)的工作量考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科每月對(duì)糖尿病患者的血糖控制情況進(jìn)行隨機(jī)電話回訪核實(shí)。根據(jù)每個(gè)健康管理師管理的糖尿病患者數(shù)量以及糖尿病管控效果進(jìn)行工作量考核?；颊卟∏榭刂菩Ч罁?jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為三類，與工作量點(diǎn)數(shù)掛鉤，綠標(biāo)患者1點(diǎn)/人，黃標(biāo)患者0.5點(diǎn)/人，紅標(biāo)患者0點(diǎn)/人。

（2）看板管理。看板管理是對(duì)于管理項(xiàng)目，特別是情報(bào)進(jìn)行的透明化管理活動(dòng)。它通過(guò)各種形式如標(biāo)語(yǔ)、現(xiàn)況板、圖表、電子屏等把文件上、腦子里或現(xiàn)場(chǎng)等隱藏的情報(bào)揭示出來(lái)，以便任何人都可以及時(shí)掌握管理現(xiàn)狀和必要的情報(bào)，從而能夠快速制定并實(shí)施應(yīng)對(duì)措施[2]?？窗骞芾淼暮诵乃枷胧牵耗繕?biāo)引領(lǐng)，看板公示，過(guò)程監(jiān)控，績(jī)效考核[3]。鼓浪嶼醫(yī)院根據(jù)看板管理的優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)院分診辦顯著位置使用看板將整體糖尿病病情控制情況和績(jī)效考核結(jié)果即時(shí)公示，采用直觀的紅黃綠三色有助于健康管理師及時(shí)了解工作情況，并進(jìn)行合理高效的安排，參照目標(biāo)、時(shí)限和質(zhì)量等要素進(jìn)行監(jiān)控和及時(shí)反饋整改。

（3）績(jī)效獎(jiǎng)金核算。績(jī)效獎(jiǎng)金包括工作量獎(jiǎng)和錦標(biāo)賽獎(jiǎng)。工作量獎(jiǎng)?wù)伎?jī)效總額的66.7%，績(jī)效薪點(diǎn)按每點(diǎn)10元每月核發(fā)。錦標(biāo)賽獎(jiǎng)獎(jiǎng)金額度約占績(jī)效總額的33.3%，分量和質(zhì)兩個(gè)維度進(jìn)行考評(píng)，其中工作量考核占60%，滿意度考核占40%。根據(jù)上述兩項(xiàng)考核指標(biāo)，測(cè)算出每個(gè)人的績(jī)效總分并進(jìn)行排序，取前三名，設(shè)冠、亞、季軍各1名，并按錦標(biāo)賽獎(jiǎng)金總額進(jìn)行分配，冠軍占50%，亞軍占30%，季軍占20%。每2個(gè)月評(píng)比一次。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）2015年7月—2016年6月，每半年檢測(cè)糖尿病居民糖化血紅蛋白值；（2）每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行一次居民滿意度調(diào)查。（3）收集并分析健康管理師每個(gè)月的績(jī)效數(shù)據(jù)，觀察績(jī)效變化情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)excel表格錄入。SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 績(jī)效改革前后糖尿病居民血糖及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況

341例糖尿病居民在績(jī)效改革前、績(jī)效改革后6個(gè)月、績(jī)效改革后12個(gè)月時(shí)血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況見表1。

2.2 改革前后健康管理師績(jī)效變化情況

比較12個(gè)健康管理師在績(jī)效改革前后的平均績(jī)效：改革前，健康管理師人均每月績(jī)效2 115.96元，改革后，健康管理師人均每月績(jī)效 4 689.28元，總體提高了2 573.32元。

表1 績(jī)效改革前后糖尿病居民血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況（n=341）n（%）

2.3 糖尿病居民在績(jī)效改革前后對(duì)健康管理師的滿意度情況

績(jī)效改革前，居民對(duì)健康管理師總體滿意度為77.42%，績(jī)效改革后（2015年7月—2016年6月），居民的滿意度為93.5%，同比提高了16.08%。

3 討論

3.1 績(jī)效改革有利于提高居民對(duì)健康管理師的服務(wù)滿意度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)設(shè)施，已逐漸成為全球控制糖尿病的重要平臺(tái)[4]。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系積極調(diào)動(dòng)人員參與，充分發(fā)揮媒體宣傳效應(yīng)，以預(yù)防為重心，最大程度改變不良生活習(xí)慣和行為方式有利于降低疾病危險(xiǎn)因素，提高衛(wèi)生資源利用效率，實(shí)現(xiàn)由疾病高危因素或疾病前期向健康的逆轉(zhuǎn)[5]。充分利用社區(qū)資源，選派社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病?？婆嘤?xùn)，全面完善社區(qū)糖尿病管理體系，廣泛開展各類宣傳推介活動(dòng)，提升社區(qū)居民與對(duì)糖尿病的認(rèn)知度[6]。而醫(yī)院建立績(jī)效考核機(jī)制能夠根據(jù)不同崗位工作的特性以及專業(yè)水平情況進(jìn)行具有目的性的鼓動(dòng)，有效的績(jī)效管理能夠引導(dǎo)醫(yī)院各部門及員工不斷改進(jìn)自己的行為，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高工作績(jī)效，全面提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)水平[7]。因此，醫(yī)院自2015年7月起在獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效改革上進(jìn)行了積極的嘗試，以期有效激發(fā)健康管理師的潛能，提高工作熱情，促進(jìn)成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)和空間，做到真正以居民為中心。由于患者的滿意度是健康管理師工作的重中之重，是評(píng)價(jià)工作質(zhì)量，改進(jìn)工作的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，故將其列為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一?？?jī)效改革后患者滿意度明顯提高，表明績(jī)效改革對(duì)滿意度的影響是積極的。

3.2 三色分級(jí)管理在糖尿病患者管理中具有實(shí)踐性

實(shí)驗(yàn)表明，糖尿病的血糖控制并非單純藥物可以解決，需要對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育、血糖監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行行為干預(yù)[8]。社區(qū)分級(jí)管理可以有效利用社區(qū)資源，對(duì)社區(qū)初診的2型糖尿病實(shí)施全方位的社區(qū)分級(jí)管理，可以改善患者的各項(xiàng)代謝指標(biāo)及血糖水平，降低患者并發(fā)癥[9]。有研究表明，自國(guó)家將糖尿病作為慢病納入社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目后，社區(qū)衛(wèi)服務(wù)中心在體檢及隨訪方面得到很大改善，但對(duì)患者的生活習(xí)慣、日常保健的干預(yù)仍然不夠[10]。鼓浪嶼醫(yī)院以健康管理師為先導(dǎo)，根據(jù)糖尿病居民血糖控制情況制定了糖尿病三色分級(jí)管理，并根據(jù)三色分級(jí)指標(biāo)對(duì)糖尿病居民進(jìn)行分別管理，成為了鼓浪嶼醫(yī)院特有的糖尿病分級(jí)管理模式，構(gòu)建了連續(xù)、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的管理模式。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后鼓浪嶼2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白綠標(biāo)達(dá)標(biāo)率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且紅標(biāo)率與黃標(biāo)率呈下降趨勢(shì)，既減少了對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了對(duì)糖尿病居民“規(guī)范、有序、長(zhǎng)期”的針對(duì)性跟蹤管理，有利于開展全面系統(tǒng)的健康教育，幫助患者掌握糖尿病知識(shí)和健康信息而減少糖尿病并發(fā)癥的誘因及潛在危險(xiǎn)因素，使糖尿病健康教育更有針對(duì)性，從而提高了教育的實(shí)效性，降低了糖尿病居民血糖控制不佳的危險(xiǎn)性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 看板管理在績(jī)效管理中具有導(dǎo)向作用

如今，看板已經(jīng)被大量運(yùn)用在生產(chǎn)管理和服務(wù)領(lǐng)域[11]。看板管理是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)時(shí)制 （JIT）生產(chǎn)的最重要的途徑和方法[12]。故鼓浪嶼醫(yī)院借鑒看板管理思想，結(jié)合醫(yī)院自身情況，將看板管理實(shí)際運(yùn)用于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效改革中，與糖尿病管理相結(jié)合，將整體糖尿病控制情況和考核結(jié)果即時(shí)公布，成為鼓浪嶼醫(yī)院績(jī)效創(chuàng)新管理的重要組成部分，有利于健康管理師了解工作進(jìn)展及提高工作效率，及自主性地完全理解、接收、執(zhí)行各項(xiàng)工作。此外，本研究結(jié)果顯示，績(jī)效改革后健康管理師的每月績(jī)效均得到很大提升，有效提高了員工工作上的積極性，充分發(fā)揮他們的責(zé)任心以及專業(yè)素質(zhì)，最終提升了醫(yī)院的形象以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 看板管理的發(fā)展

目前電子看板越來(lái)越成為一種新的趨勢(shì)。先進(jìn)的電子看板管理系統(tǒng)能夠及時(shí)地傳遞和共享信息，提供可視化操作，方便管理人員通過(guò)軟件系統(tǒng)和監(jiān)視屏的實(shí)時(shí)信息進(jìn)行管理和控制。在此背景下，醫(yī)院應(yīng)緊跟時(shí)代步伐，積極進(jìn)行信息化改革，把成效固化。