呂文藝

武漢大學(xué)人民醫(yī)院(430000)

延續(xù)管理通常指從醫(yī)院到家庭的延續(xù),包括對(duì)醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)指導(dǎo)與隨訪等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的管理,具有較高成本效益,可改善具有康復(fù)需求患者的健康結(jié)果[1]。但有報(bào)道指出[2-3],延續(xù)管理雖然可解決婦科尿失禁患者在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)只能通過(guò)來(lái)院復(fù)查了解自身康復(fù)情況等問(wèn)題,但在實(shí)施過(guò)程中,即使護(hù)理人員提供了盆底功能訓(xùn)練等相關(guān)指導(dǎo),但患者受到心理等各種因素影響,在實(shí)踐中仍易出現(xiàn)難以掌握的訓(xùn)練技巧、自行訓(xùn)練方法不當(dāng)、依從性差甚至放棄訓(xùn)練等問(wèn)題。因此,根據(jù)患者病情設(shè)定個(gè)體化指導(dǎo)方案進(jìn)行延續(xù)管理十分必要[4]。故本研究嘗試應(yīng)用了個(gè)體化指導(dǎo)下延續(xù)管理,并探討其對(duì)婦科尿失禁盆底功能訓(xùn)練的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法,選取2016年9月—2017年8月于本院婦科尿失禁患者作為研究的對(duì)象,使用數(shù)字表隨機(jī)分為個(gè)體組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)尿失禁的定義為診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③具有一定閱讀與理解能力;④知情同意,自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有精神障礙等溝通交流困難;②妊娠、產(chǎn)褥期;③神志不清等無(wú)法配合調(diào)查。

1.2 延續(xù)管理

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)的延續(xù)管理:①成立延續(xù)護(hù)理小組,由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士等組成,由小組成員制定并實(shí)施尿失禁患者的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃、延續(xù)盆底功能訓(xùn)練項(xiàng)目、盆底功能效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等管理內(nèi)容。②實(shí)施常規(guī)的健康教育及盆底功能訓(xùn)練指導(dǎo),采用集體宣教方式,講解尿失禁的治療目的、效果、優(yōu)點(diǎn)、發(fā)病原因、盆底功能訓(xùn)練方法等內(nèi)容,包括縮臀提肛運(yùn)動(dòng)、收腹和收縮大腿內(nèi)側(cè)肌群、陰道有節(jié)律收縮和方式運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練項(xiàng)目。③建立患者信息檔案,包括姓名、年齡、聯(lián)系電話、住址、患者盆底功能訓(xùn)練情況、尿失禁癥狀等信息;采用微信、電話及網(wǎng)絡(luò)論壇等方式建立聯(lián)系渠道,出院后第1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1次電話隨訪,2～3個(gè)月每2周進(jìn)行1次電話隨訪,4～6個(gè)月每月進(jìn)行1次電話隨訪,6個(gè)月后對(duì)患者盆底功能訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià),適當(dāng)調(diào)整管理方案。

1.2.2 個(gè)體組 應(yīng)用個(gè)體化指導(dǎo)下延續(xù)管理:即在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上,根據(jù)患者病情設(shè)定個(gè)體化盆底功能訓(xùn)練指導(dǎo)方案:①采用婦科檢查—雙合診等方式反復(fù)指導(dǎo)患者掌握正確的盆底功能訓(xùn)練方法。例如:指導(dǎo)患者將雙指置入陰道內(nèi)并收縮盆底肌,如收縮方法正確,則可感受到手指周圍壓力包繞,如未感受到壓力則重新收縮,同時(shí)囑患者在訓(xùn)練過(guò)程中,應(yīng)避免收縮腹肌和臀大肌,以防止癥狀未改善反而加重的情況發(fā)生。②針對(duì)患者臨床治療方案等情況進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo),如選擇肌肉刺激治療者,告知每次治療前排空大小便,治療時(shí)脫去一側(cè)褲腿,采用半臥位面向治療儀器的顯示屏,每次30 min,每周2次;治療過(guò)程中,以有刺激感但不感覺(jué)疼痛為標(biāo)準(zhǔn),按照自身最大的承受力逐漸增加電流強(qiáng)度;電刺激后小組成員根據(jù)患者病情情況,選擇適合個(gè)體的生物反饋訓(xùn)練模式,指導(dǎo)患者按照操作屏幕畫面,自主、正確的進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練。③督促指導(dǎo)患者自主盆底功能訓(xùn)練,如:采用盆底功能訓(xùn)練日記等方式督促患者每日進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練項(xiàng)目,指導(dǎo)患者做好相關(guān)記錄(每日訓(xùn)練次數(shù)、每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間)并在下次評(píng)價(jià)效果時(shí)交與護(hù)理人員檢查,小組成員根據(jù)患者日記記錄及評(píng)價(jià)結(jié)果分析、總結(jié)并制定相應(yīng)問(wèn)題解決方案。

1.3 效果觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一般情況(基本資料和臨床資料)、尿失禁認(rèn)知、盆底功能訓(xùn)練依從性和尿失禁臨床效果評(píng)價(jià)等指標(biāo),由調(diào)查員在干預(yù)6個(gè)月后采用問(wèn)卷調(diào)查、閱讀患者盆底功能訓(xùn)練日記、面對(duì)面詢問(wèn)及電話隨訪等方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有問(wèn)卷均現(xiàn)場(chǎng)填寫及回收。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①尿失禁認(rèn)知;采用自行編制的壓力性尿失禁疾病知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià),Cronbach’sα系數(shù)為0.80,信效度較好。②問(wèn)卷內(nèi)容:包括疾病知識(shí)(5個(gè)條目)、日常生活管理知識(shí)(8個(gè)條目)和盆底肌肉訓(xùn)練知識(shí)(7個(gè)條目),各條目問(wèn)題答對(duì)計(jì)1分、答錯(cuò)或不知道計(jì)0分,總分范圍0～20分,評(píng)分越高則認(rèn)知水平越高。③盆底功能訓(xùn)練依從性:記錄患者盆底功能訓(xùn)練情況,到訓(xùn)練強(qiáng)度20 min/d、訓(xùn)練頻率3次/d、持續(xù)時(shí)間6d/周表示依從性好。④尿失禁臨床效果評(píng)價(jià):以患者的尿失禁程度、頻次、尿量的變化評(píng)價(jià),其中尿失禁程度采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦的尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF),共4個(gè)問(wèn)題0～21分,評(píng)分越低則尿失禁程度越低;尿失禁頻次觀察患者24h排尿記錄,漏尿積分0分為從不漏尿,1分為每周漏尿1～3次,2分為每周漏尿≤21次,3分為一直漏尿;尿失禁量采用尿墊試驗(yàn)測(cè)試[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù),患者尿失禁認(rèn)知、盆底肌肉訓(xùn)練依從性和尿失禁臨床效果評(píng)價(jià)度等采用計(jì)量資料評(píng)分值描述為均值±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s),經(jīng)成組t檢驗(yàn);患者年齡、文化程度等采用計(jì)數(shù)資料描述為率(%)。以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況調(diào)查

本次研究共收集118例,每組各59例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 尿失禁認(rèn)知情況

本次共發(fā)放118份問(wèn)卷,回收問(wèn)卷合格率100%。個(gè)體組尿失禁認(rèn)知的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(p＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 各組尿失禁認(rèn)知評(píng)分比較

表2 各組尿失禁認(rèn)知評(píng)分比較

組別 疾病 日常生活管理盆底肌肉訓(xùn)練 總計(jì)個(gè) 體 組 3.6±1.0 6.2±1.9 5.8±1.5 14.2±3.1對(duì) 照 組 2.9±1.1 5.1±1.7 4.9±1.1 12.5±1.9 t 3.617 3.314 3.716 3.591 P 0.000 0.001 0.000 0.000

2.3 患者盆底功能訓(xùn)練依從性

個(gè)體組盆底功能訓(xùn)練依從性均高于對(duì)照組(p＜0.05),見(jiàn)表3。

表3 各組盆底功能訓(xùn)練依從性比較

表3 各組盆底功能訓(xùn)練依從性比較

組別 訓(xùn)練強(qiáng)度(min/次)訓(xùn)練頻率(次/d)持續(xù)時(shí)間(d/周)個(gè) 體 組 22.5±4.7 2.6±0.4 5.8±1.1對(duì) 照 組 19.4±3.5 2.3±0.7 4.9±1.7 t 3.801 2.858 3.414 P 0.000 0.003 0.000

2.4 患者尿失禁臨床效果評(píng)價(jià)

個(gè)體組ICI-Q-SF評(píng)分、尿失禁頻次積分、尿失禁量均低于對(duì)照組(p＜0.05),見(jiàn)表4。

表4 各組盆底功能訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)

表4 各組盆底功能訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)

組別 ICI-Q-SF評(píng)分(分)尿失禁頻次積分(分)尿失禁量(g)個(gè) 體 組 6.7±1.2 0.8±0.1 9.6±1.1對(duì) 照 組 8.1±1.9 1.4±0.3 13.9±2.3 t 4.785 17.607 13.341 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 個(gè)體化指導(dǎo)的作用

我國(guó)壓力性尿失禁診斷和治療指南指出[7],尿失禁患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療,盆底肌訓(xùn)練可有效減輕尿失禁癥狀。但有關(guān)報(bào)道顯示[8],雖然盆底肌肉訓(xùn)練對(duì)尿失禁的防治效果普遍認(rèn)同,但因訓(xùn)練動(dòng)作較為單調(diào)且無(wú)固定模式,患者在訓(xùn)練過(guò)程中易出現(xiàn)無(wú)法很好堅(jiān)持、不能掌握正確訓(xùn)練方法甚至終止練習(xí)等問(wèn)題,而訓(xùn)練需達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才能有效,因此就需要提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)來(lái)補(bǔ)充院內(nèi)及出院指導(dǎo)。本研究嘗試對(duì)婦科尿失禁患者應(yīng)用了個(gè)體化指導(dǎo)下延續(xù)管理,與常規(guī)延續(xù)管理比較其尿失禁認(rèn)知評(píng)分、盆底功能訓(xùn)練評(píng)分均顯著提高,尿失禁程度評(píng)分、尿失禁頻次積分及尿失禁量均顯著降低,說(shuō)明該管理模式對(duì)增強(qiáng)婦科尿失禁盆底功能訓(xùn)練的認(rèn)知、依從性及臨床效果均較為理想,與相關(guān)研究結(jié)果具有一致性[9]。

3.2 個(gè)體化指導(dǎo)有利于增強(qiáng)患者的認(rèn)知

本研究顯示,個(gè)體化指導(dǎo)的患者尿失禁認(rèn)知水平升高,主要考慮個(gè)體化的指導(dǎo)有利于患者掌握盆底功能訓(xùn)練的要領(lǐng)、技巧、方法并增加患者訓(xùn)練積極性。例如采用婦科檢查—雙合診方式指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練,可使患者在護(hù)理人員的實(shí)時(shí)指導(dǎo)下,及時(shí)糾正不正確的盆底功能訓(xùn)練方法,更易掌握訓(xùn)練技巧,避免常規(guī)管理中集體宣教及電話指導(dǎo)等而導(dǎo)致不能認(rèn)真聽(tīng)取指導(dǎo)內(nèi)容的缺陷。個(gè)體化指導(dǎo)更加注重私密性且詳細(xì)具體,具有較高的實(shí)時(shí)性和有效性,可為患者提供心理上的支持,及時(shí)解決訓(xùn)練過(guò)程中的各種問(wèn)題,從而顯著提高患者對(duì)尿失禁的相關(guān)認(rèn)知。

3.3 個(gè)體化指導(dǎo)有利于增強(qiáng)患者訓(xùn)練依從性

有研究認(rèn)為[10],認(rèn)同護(hù)理干預(yù)行為有助于改善患者尿失禁的癥狀。因此就需要護(hù)理人員告知患者相關(guān)疾病知識(shí)、教會(huì)患者訓(xùn)練技能、督促患者養(yǎng)成良好習(xí)慣、記錄訓(xùn)練情況并監(jiān)測(cè)患者表現(xiàn)。本研究顯示,個(gè)體指導(dǎo)組各項(xiàng)臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯改善,主要考慮常規(guī)管理中雖然進(jìn)行了相關(guān)的健康教育及指導(dǎo),但受到陳舊觀念等影響,患者心理上對(duì)疾病重視程度不足或自覺(jué)病情尷尬而拒絕就醫(yī),導(dǎo)致對(duì)尿失禁的錯(cuò)誤認(rèn)知無(wú)法得到及時(shí)糾正。在個(gè)體化指導(dǎo)下延續(xù)管理可針對(duì)患者具體情況,進(jìn)行了具有針對(duì)性的個(gè)體化盆底功能訓(xùn)練指導(dǎo),加之通過(guò)盆底功能訓(xùn)練日記等督促,均有利于患者建立訓(xùn)練信心,積極配合訓(xùn)練指導(dǎo),從而顯著增強(qiáng)盆底功能訓(xùn)練依從性。此外,尿失禁是慢性疾病,其發(fā)生發(fā)展均具有積累和勞損,是從量變到質(zhì)變的過(guò)程。通過(guò)增強(qiáng)患者依從性不斷堅(jiān)持訓(xùn)練,并隨時(shí)間累積逐漸發(fā)揮出盆底功能訓(xùn)練的物理治療效果,有效防止尿失禁癥狀的反復(fù),增強(qiáng)臨床效果,對(duì)促進(jìn)婦科尿失禁患者康復(fù)具有重要價(jià)值。