徐亞輝 劉 侃 閆 君 武海英

河南省人民醫(yī)院(鄭州,450003)

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入屬產(chǎn)科高危妊娠,難治性產(chǎn)后出血與子宮切除的發(fā)生率較高,給患者及胎兒造成嚴(yán)重影響。隨著我國剖宮產(chǎn)率的逐年上升,子宮瘢痕妊娠合并前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高[1]。近年來,介入手術(shù)被廣泛用于產(chǎn)科臨床。以往雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的主要手段,雖可減輕產(chǎn)后出血但臨床療效不盡理想。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是盆腔腫瘤、骨折等手術(shù)中常用的介入技術(shù),具有較好的止血效果,近年被逐漸用于高危妊娠剖宮產(chǎn)中,其療效受到醫(yī)師的認(rèn)可[2-3]。本研究通過對93例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對比分析腹主動(dòng)脈與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的療效,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年4月—2017年12月本院高危產(chǎn)科臨床資料,總分娩人數(shù)380例,發(fā)生前置胎盤247例(有剖宮產(chǎn)史240例),其中兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入97例。2016年9月以前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。2016年10月以后采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),根據(jù)手術(shù)方式不同將97例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者分為髂內(nèi)動(dòng)脈組43例,腹主動(dòng)脈組50例。本研究所用措施均符合本院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者均經(jīng)彩色超聲確診為中央型前置胎盤、經(jīng)核磁共振成像確診合并胎盤植入并手術(shù)及病理檢查確診;患者及家屬對本研究相關(guān)措施知情,簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①心腦血管、肝腎功能、造血功能、神經(jīng)功能等嚴(yán)重病變者;②雙胎及以上的孕婦;③伴有其他妊娠并發(fā)癥的患者;④臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 腹主動(dòng)脈組 行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。將患者送入數(shù)字減影血管造影室(DSA),局部麻醉后,運(yùn)用Sel dinger技術(shù)于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,將12F椎動(dòng)脈導(dǎo)管插入下腹主動(dòng)脈行血管造影。下腹主動(dòng)脈分叉位置上方5c m處的血管內(nèi)徑為10～12 mm,選取適宜大小的球囊導(dǎo)管插入下腹主動(dòng)脈交叉部位上方,將球囊內(nèi)注入8～10 ml的造影劑促使球囊完全充盈以阻斷下腹主動(dòng)脈,然后抽出造影劑,進(jìn)行體外導(dǎo)管固定,每平方米X線暴露時(shí)間為2 min,射野為10 mGy。立即將患者送入手術(shù)室進(jìn)行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù),斷臍后將8～10 ml的生理鹽水注入球囊阻斷下腹主動(dòng)脈,時(shí)間為15～20 min,間隔時(shí)間15 min,根據(jù)出血情況進(jìn)行局部縫扎、B-Lynch縫合或子宮切除。抽空球囊內(nèi)的生理鹽水,壓迫包扎股動(dòng)脈穿刺部位12h,患側(cè)嚴(yán)格制動(dòng)24h。在術(shù)后24h內(nèi)拔出球囊導(dǎo)管。

1.3.2 髂內(nèi)動(dòng)脈組 行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。局部麻醉后,采用Sel dinger技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺,插入8F血管鞘組,于雙側(cè)股動(dòng)脈置入5-RUC導(dǎo)管后置入球囊導(dǎo)管,于雙側(cè)球囊內(nèi)注入造影劑,標(biāo)記封堵位置,抽出造影劑進(jìn)行體外導(dǎo)管固定,每平方米X線暴露時(shí)間為2 min,射野為10 mGy。立即將患者送入手術(shù)室進(jìn)行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù),斷臍后注入生理鹽水充盈球囊,以阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,根據(jù)出血情況進(jìn)行局部縫扎、B-Lynch縫合或子宮切除。抽空球囊內(nèi)的生理鹽水,壓迫包扎股動(dòng)脈穿刺部位12h,患側(cè)嚴(yán)格制動(dòng)24h。在術(shù)后24h內(nèi)拔出球囊導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察胎盤植入情況并取植入部位組織行病理學(xué)檢查。記錄兩組胎盤植入類型、手術(shù)失血量(采用體積法檢測)、輸血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除、下肢血栓、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率、新生兒畸形、新生兒體重、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù),胎盤植入類型、子宮切除、DIC發(fā)生率妊娠結(jié)局等計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,兩組間對比采用χ2檢驗(yàn);手術(shù)失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示。p＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料

腹主動(dòng)脈組年齡(29.7±2.9)歲,孕(36.8±2.5)周,孕(3.1±0.4次)(2～5次),產(chǎn)(1.4±0.2次)(1～3次),剖宮產(chǎn)(1.3±0.2)次,植入范圍(4.9±0.3)c m;髂內(nèi)動(dòng)脈組年齡(29.7±2.9)歲,孕(36.7±2.6)周,孕(3.2±0.4次)(2～5次),產(chǎn)(1.3±0.3次)(1～3次),剖宮產(chǎn)(1.3±0.2)次,植入范圍(4.8±0.3)c m。兩組比較無差異(P＞0.05),具有可比性。

2.2 兩組胎盤植入類型對比

兩組胎盤植入類型對比未見差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組胎盤植入類型對比[例(%)]

2.3 兩組手術(shù)情況對比

腹主動(dòng)脈組手術(shù)失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除等低于髂內(nèi)動(dòng)脈組(p＜0.05),其他未見差異(P＞0.05)。見表2。

2.4 兩組新生兒情況對比

兩組新生兒結(jié)局比較未見差異(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)情況對比

表3 兩組新生兒結(jié)局對比

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入最主要的風(fēng)險(xiǎn)為難治性產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)后婦女的子宮內(nèi)膜受到破壞,胎盤及絨毛易侵入瘢痕下漿膜肌層,甚至穿透膀胱后壁,蛻膜組織易侵入血管外肌層,再次剖宮產(chǎn)時(shí)易損傷周圍組織或血管而引起大出血[4]。對于選擇保留生育功能的患者,必須徹底剝離胎盤、清除胎盤植入組織并徹底止血。但通常由于大出血迅猛,為控制出血、挽救患者的生命,通常只能選擇切除子宮,導(dǎo)致患者生育功能的喪失。并且大出血可導(dǎo)致術(shù)者的視野模糊,進(jìn)而易損傷周圍組織如輸尿管、腸管、膀胱等,引起DIC、多器官功能衰竭的發(fā)生,甚至危及患者生命;手術(shù)時(shí)間延長,導(dǎo)致胎兒分娩時(shí)間拖延,容易導(dǎo)致新生兒窒息或死亡[5]。多年來,控制產(chǎn)后出血的治療手段從動(dòng)脈結(jié)扎到栓塞,從開放性手術(shù)到介入技術(shù),治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展使止血取得了較好的效果。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是指通過球囊導(dǎo)管暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血管,控制其供血區(qū)域的出血,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)最初用于盆骨骨折、盆腔腫瘤等外科手術(shù),能有效阻斷手術(shù)部位的血流,保證手術(shù)視野清晰,有助于手術(shù)的順利進(jìn)行,近年來被逐步被用于高危剖宮產(chǎn)手術(shù)中[6-7]。

由于子宮存在髂外動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈等異位供血源,單純的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷難以發(fā)揮理想的止血效果,而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能基本上阻斷大部分盆腔的血供,促使手術(shù)失血量明顯降低,發(fā)揮了更好的止血效果[8]。本文資料顯示,腹主動(dòng)脈組手術(shù)失血量、輸血量均低于髂內(nèi)動(dòng)脈組,且子宮切除率低于髂內(nèi)動(dòng)脈組。表明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能有效降低兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者的子宮切除率,也進(jìn)一步印證了其具有較好的止血效果。關(guān)于手術(shù)時(shí)間,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)需進(jìn)行雙側(cè)阻滯,操作時(shí)間相對延長,且X線曝光時(shí)間較長,也增加了胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)僅進(jìn)行單一球囊阻斷,操作相對簡便,X線曝光時(shí)間短,減少了手術(shù)時(shí)間,對胎兒生長發(fā)育不會(huì)產(chǎn)生明顯影響[10]。本文資料中腹主動(dòng)脈組的新生兒畸形、新生兒窒息發(fā)生率與髂內(nèi)動(dòng)脈組未見差異。分析可能原因?yàn)楸狙芯康臉颖玖枯^少,還有待增加臨床樣本量進(jìn)一步研究探討。本文資料中腹主動(dòng)脈組出現(xiàn)2例下肢血栓,而髂內(nèi)動(dòng)脈組未發(fā)生下肢血栓,雖然發(fā)生率未見差異。但提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn),分析原因可能為孕婦的股動(dòng)脈血管較為纖細(xì),進(jìn)行導(dǎo)管穿刺后需長時(shí)間置管,易引起股動(dòng)脈血流停滯,增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11],應(yīng)引起臨床高度重視。本研究所采用的兩種手術(shù),術(shù)后患者的患側(cè)均需嚴(yán)格制動(dòng)24h,加強(qiáng)護(hù)理及生命體征監(jiān)測,必要時(shí)采用雙下肢抗血栓氣壓泵治療,以減輕發(fā)熱、盆腹腔的粘連、感染、血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。