陳 帆，朱鳳華

(1.北京大學人民醫(yī)院口腔科,北京 100044;2.北京大學國際醫(yī)院口腔科,北京 102206)

牙髓病及牙根尖周病等有效治療的原理主要是運用機械及化學方法，將根管中的感染物質(zhì)徹底清除，同時緊密填充根管，從而防止根尖周病變的發(fā)生[1-3]。目前根管治療的成功率可達85%～90%，但仍有患者發(fā)生根管再感染。再感染根管中檢出率較高的細菌為糞腸球菌，其可在無營養(yǎng)的根管環(huán)境中生存，甚至可蔓延至牙本質(zhì)小管內(nèi)，屬繼發(fā)性和持續(xù)性根管內(nèi)感染的主要致病菌[4-5]。如何有效地清除根管內(nèi)的糞腸球菌成為牙髓治療及防止根管再感染的重要手段。目前根管治療技術在不斷嘗試更有效的根管消毒劑，并使用各種沖洗技術以期提高根管消毒的效率。超聲沖洗消毒技術不僅能在短時間內(nèi)擴大根管，而且消毒范圍可深達根尖部，能夠高效的清除根管中的致病菌[6-8]。本研究通過對不同根管沖洗消毒方法進行分析比較，明確超聲沖洗消毒技術可否在常規(guī)機械化學預備的基礎上進一步提高療效。

1 資料與方法

1.1離體實驗

1.1.1實驗對象及菌株 實驗對象：選取因正畸而拔除的上頜第一前磨牙單根管新鮮離體牙63顆(根尖發(fā)育完全、無齲壞及填充體等缺陷)，清除牙石及牙根周圍軟組織后，洗凈并浸泡于生理鹽水中放置于4 ℃冰箱備存。實驗菌株：標準糞腸球菌，購于江蘇綠科生物技術有限公司。

1.1.2感染根管模型的建立 去除牙冠(保留根管標準化長度12 mm)，用M-2旋轉鎳鈦銼機械預備根管至25#，并以3M復合樹脂封閉根尖孔。然后把牙根浸泡于微量離心管中(盛有1 mL無菌BHI液體培養(yǎng)基)，并在121 ℃高溫高壓條件下滅菌20 min，隨機選取3個標本來確認滅菌完全。將配制好的菌液按每根管100 μL接種至剩余的60個標本中(半小時內(nèi)完成)，并置于CO2恒溫培育箱中37 ℃下培育3周(隔日更換培養(yǎng)基)，用API20strep試劑盒進行生化鑒定，明確無雜菌污染后證明感染根管模型建立成功。

1.1.3分組處理 把感染根管模型分為a、b、c組，每組20顆，分別予3%NaClO+17%EDTA超聲沖洗、3%NaClO+17%EDTA常規(guī)根管沖洗器沖洗、生理鹽水常規(guī)根管沖洗器沖洗3種方法處理。3組標本處理完成后，再次置于CO2恒溫培育箱中37 ℃下培育1周，以5 mL無菌蒸餾水沖洗根管2次。

1.1.4細菌菌落計數(shù) 用消毒好的無菌紙尖在各組處理前后樣本中取樣(插至根管內(nèi)1 min，吸干根管內(nèi)液體)，后放入微量離心管中(盛有1 mL無菌生理鹽水)，震蕩1 min后，取出0.5 mL，以10倍系列稀釋，并分別接種于BHI血瓊脂培養(yǎng)皿上，后放入CO2恒溫培育箱中37 ℃下培育2 d，觀察菌落形成情況并行細菌菌落計數(shù)。

1.2臨床試驗

1.2.1一般資料 選取2014年1月至2015年3月北京大學人民醫(yī)院口腔科收治的慢性根尖周炎患者60例為研究對象，分為A、B、C組，每組20例。治療前對患牙行X線片檢查，根尖處可見陰影并無其他牙周疾病，3組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組全程均采用橡皮障隔濕，且各組根管消毒及處理方法同離體實驗(以上操作均由同一醫(yī)生完成)。參與研究者均簽署知情同意書。

1.2.2評價指標 短期評價指標：觀察患者治療后1、3、5 d的疼痛反應情況，用根管治療期間急癥(EIAE)表示Ⅱ～Ⅲ級疼痛。長期評價指標：術后半年對復診患者進行療效評價。治愈，經(jīng)治牙無癥狀，無叩痛或松動，功能良好，牙齦及黏膜正常，平片示根尖周正常；有效，偶感不適或無自覺癥狀，牙齦及黏膜正常，經(jīng)治牙輕叩痛，平片示根尖周無明顯異常；無效，經(jīng)治牙自發(fā)性疼痛，且有叩痛及松動，牙齦及黏膜紅腫，平片示根尖周骨質(zhì)破壞范圍明顯增大(存在一項即為無效)?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1各組根管預備前后菌落計數(shù)比較 根管預備前各組標本菌落計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；根管預備后，各組菌落計數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組菌落計數(shù)差值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。2 d后各組菌落數(shù)量情況各組菌落數(shù)量明顯逐漸增多。

表1 各組根管預備前后菌落計數(shù)比較

CFU1：根管預備前菌落計數(shù)；CFU2：根管預備后菌落計數(shù)；ΔCFU：根管預備前后菌落計數(shù)差值

2.2各組根管填充后EIAE發(fā)生情況 根管充填后第1天，C組患者EIEA的發(fā)生率明顯高于其他兩組(P<0.05)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第3、5天各組EIEA的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組根管填充后EIAE發(fā)生情況[n(%)]

2.3療效比較 根管治療半年后，A組臨床總有效率明顯高于其他兩組(P<0.05)，見表3。

表3 各組根管治療半年后療效[n(%)]

3 討 論

根管治療的目的是盡可能完全地對根管進行消毒，同時對根管行嚴密填充，防止再感染的發(fā)生[9]。在通常情況下，根管治療的成功率較高，但仍有些臨床標準根充完善的患者術后會出現(xiàn)疼痛，平片示根尖陰影未消失甚至有擴大現(xiàn)象，這主要是由于根管填充后根管內(nèi)仍有微生物存在，并進一步增殖釋放毒力因子繼續(xù)對根尖周組織造成破壞。有文獻報道，再感染的根管中常會發(fā)現(xiàn)以生物膜形式存在的糞腸球菌[10-11]。因此，清除感染根管內(nèi)的微生物在根管機械化學預備過程中至關重要?，F(xiàn)代根管治療理論建立之后，研究學者將沖洗藥劑及沖洗方法作為提高治療成功率重要的研究方向。目前臨床常用消毒沖洗劑包括抗菌劑次氯酸鈉(NaClO)和氯己定及金屬螯合劑(如EDTA)。其中NaClO屬有效的抗厭氧菌制劑，其可直接破壞細菌細胞膜，使細胞內(nèi)容物溢出從而發(fā)揮殺菌作用；而EDTA則作為一種螯合劑，可以破壞細菌細胞壁結構，并且清除根管壁玷污層，暴露牙本質(zhì)小管，從而增強其他抗菌劑的殺菌作用[9,12]。超聲沖洗消毒技術的原理是超聲能通過聲流、空穴及化學作用，對根管進行全方位的清洗，不僅可以擴大根管，且能夠消除根管內(nèi)側壁的玷污層，進一步清除根管微生物；與沖洗劑聯(lián)用時，超聲波的協(xié)同作用大大提高了對根管的消毒效果[13-14]。并且由于改變了沖洗劑單一的冠-根向流動趨勢，減少沖洗劑及所沖洗的感染物質(zhì)自根尖孔溢出的可能，避免了根尖周組織受到刺激，改善了患者根管治療術后反應[15]。

本研究顯示，根管預備前各組樣本菌落計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，根管預備后超聲沖洗組菌落計數(shù)明顯低于其余兩組(P<0.05)，證實體外試驗中超聲沖洗消毒技術根管消毒效果較好。臨床試驗顯示，超聲沖洗組的臨床總有效率明顯高于其余兩組(P<0.05)，表明超聲沖洗消毒技術在防止根管再感染效果顯著。生理鹽水作為沖洗液并無消毒殺菌的作用，常規(guī)根管沖洗器單一的水流方向則限制了沖洗液在根管內(nèi)流動，難以深入復雜的根管系統(tǒng)內(nèi)部，發(fā)揮機械沖刷作用。超聲沖洗配合NaClO和EDTA沖洗液進行根管沖洗，消毒液浸泡深入根管細小分支內(nèi)部，并在超聲振蕩的作用下，高速沖刷根管壁，殺滅并帶走根管玷污層內(nèi)的感染病菌，達到良好的根管治療效果。而在各組患者術后短期療效方面，超聲沖洗組及常規(guī)沖洗組EIEA的發(fā)生率明顯低于生理鹽水沖洗組(P<0.05)，而第3、5天各組EIEA的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明超聲沖洗和常規(guī)沖洗技術相較生理鹽水沖洗均能有效預防和減少1 d內(nèi)EIEA的發(fā)生(短期療效相近)?？紤]是由于超聲沖洗消毒技術避免了使用常規(guī)根管沖洗器時為了提高沖洗消毒效率，向根尖孔方向加壓沖洗導致的根管內(nèi)感染物質(zhì)向根尖孔外擴散，減小了根管治療對根周組織的刺激，降低了當日EIEA的發(fā)生。

綜上所述，在口腔根管治療中，超聲沖洗消毒技術可起到較好的根管消毒效果，不僅能較好地殺滅根管感染的常見致病菌(糞腸球菌)，而且可減輕患者根管治療急癥期反應，提高治療的成功率，值得在臨床上廣泛推廣。