周斌

【摘要】 目的：探究阻塞性黃疸患者圍手術(shù)期患者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)其手術(shù)效果產(chǎn)生的影響。方法：收集2010年2月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行阻塞性黃疸診治的患者，隨機(jī)選取40例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)雙盲法將所選患者分為營(yíng)養(yǎng)支持組和常規(guī)治療組，每組20例，常規(guī)治療組患者僅采取常規(guī)治療方式，術(shù)前及術(shù)后不采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持組患者術(shù)前及術(shù)后均接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組患者的肝功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且營(yíng)養(yǎng)支持組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)前各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前清蛋白水平、三頭肌皮褶厚度、上臂圍均優(yōu)于常規(guī)治療組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；常規(guī)治療組并發(fā)癥發(fā)生率為40%，高于營(yíng)養(yǎng)支持組的10%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：阻塞性黃疸患者圍手術(shù)期患者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療能夠使患者的肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性黃疸； 圍手術(shù)期； 靜脈營(yíng)養(yǎng)治療； 手術(shù)效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.050 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-0-02

阻塞性黃疸會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可使患者的肝臟功能得到保護(hù)，對(duì)于改善患者病情意義重大[1]。此次研究特就阻塞性黃疸患者圍手術(shù)期患者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)其手術(shù)效果產(chǎn)生的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年2月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行阻塞性黃疸診治的患者，隨機(jī)選擇40例患者作為研究對(duì)象，所選患者均經(jīng)臨床確診，哺乳期、孕期患者、肝、腎、心臟功能異常患者、治療配合度較差患者均排除研究范圍。采用隨機(jī)雙盲法將所選患者分為營(yíng)養(yǎng)支持組和常規(guī)治療組，每組20例。營(yíng)養(yǎng)支持組女11例，男9例，年齡38～87歲，平均（54.6±3.2）歲；8例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，7例肝門膽管癌患者，5例壺腹癌患者。常規(guī)治療組女7例，男13例，年齡36～85歲，平均（55.2±3.4）歲；11例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，3例肝門膽管癌患者，2例壺腹癌患者，4例胰頭癌。兩組患者病情等基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此次研究征得患者與其家屬同意并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)治療組患者僅采取常規(guī)治療方式，術(shù)前及術(shù)后不采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持組患者術(shù)前及術(shù)后均接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡供應(yīng)約為30 kcal/kg，靜脈用氮?jiǎng)┝繛?.15 g/（kg·d），葡萄糖及脂肪乳劑所占比例分別為50%～70%、20%～40%[2]；將微量元素、維生素及氯化鉀和胰島素按比例加入，配制成為全營(yíng)養(yǎng)混合液，對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注治療[3]；若患者白蛋白不足3 g/dl則需加入適量人體白蛋白[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前后觀察患者的肝功能指標(biāo)，包括堿性磷酸酶（ALP）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、直接膽紅素（DB）、總膽紅素（TB）[5]；同時(shí)觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、三頭肌皮褶厚度、上臂圍和體質(zhì)量；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且營(yíng)養(yǎng)支持組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前清蛋白水平、三頭肌皮褶厚度、上臂圍均優(yōu)于常規(guī)治療組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

常規(guī)治療組2例呼吸道感染，2例胰瘺患者，1例膽瘺患者，3例其他臟器并發(fā)癥患者，并發(fā)癥發(fā)生率為40%（8/20）；營(yíng)養(yǎng)支持組1例呼吸道感染，1例膽瘺患者，并發(fā)癥發(fā)生率為10%（2/20），營(yíng)養(yǎng)支持組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)治療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝臟為人體代謝的重要器官，阻塞性黃疸對(duì)患者的肝功能會(huì)造成一定的損害并導(dǎo)致患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能受到影響，降低患者免疫力，從而加大切口感染、肺部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率，感染現(xiàn)象又會(huì)使患者肝功能損害加重，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肝功能衰竭現(xiàn)象[7]。而且患者由于腸道內(nèi)膽汁缺乏，容易發(fā)生食欲不振和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，極易引發(fā)低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而降低組織愈合能力，導(dǎo)致膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率上升[8]。

阻塞性黃疸患者腎臟供血量明顯減少，腎臟同時(shí)還受膽紅素、膽酸及內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位等的影響，容易引發(fā)腎功能不全以及腎衰竭，具有較高的致死率[9]。圍術(shù)期對(duì)患者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療能夠使患者獲得充足的維生素、氮源以及能量補(bǔ)充，使蛋白質(zhì)的分解得到有效抑制，加快肝細(xì)胞再生和肝細(xì)胞功能的恢復(fù)速度，從而有效改善患者的肝功[10]。給予患者維生素、高能量及高蛋白補(bǔ)充同時(shí)配合低糖供給能夠使患者機(jī)體的能量需要得到滿足，還可節(jié)省氮源，同時(shí)配合胰島素適量補(bǔ)充，對(duì)于加快肝功恢復(fù)能夠發(fā)揮積極作用[11]。根據(jù)患者情況酌情加用各種脂肪乳，如中長(zhǎng)鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳等，不但可以提供必需氨基酸，還可以減少代謝并發(fā)癥。阻塞性黃疸患者由于肝功能受到損害，因而體內(nèi)葡萄糖代謝受到影響，此外，由于肝臟的氧化能力受過量葡萄糖影響，導(dǎo)致患者發(fā)生肝脂肪病變的可能性較大，因而在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)必須確保低糖供給[12]。

此次研究中，接受圍術(shù)期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的患者肝功能改善情況明顯優(yōu)于未接受營(yíng)養(yǎng)治療的患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前清蛋白、三頭肌皮褶厚度、上臂圍等指標(biāo)水平更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。通過以上研究結(jié)果可知，阻塞性黃疸患者圍手術(shù)期患者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療能夠取得理想的臨床療效，使患者預(yù)后得到有效改善。筆者建議營(yíng)養(yǎng)支持治療以下列原則為好：采用葡萄糖、脂肪乳、氨基酸混合液靜脈均勻滴注，補(bǔ)充能量以20～30 kcal/kg，糖脂比6∶4，葡萄糖和胰島素比4∶1，控制血糖在10 mmol/L以下，液體補(bǔ)充量30～35 ml/kg，白蛋白0.8～1.4 g/kg補(bǔ)充，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)，定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，待患者胃腸功能恢復(fù)后逐漸增加飲食量的同時(shí)減少輸液量，到完全停止輸液，以便于加快患者的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]楊富麗，王風(fēng)蓮.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)惡性阻塞性黃疸術(shù)后患者肝腎功能的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（8）：29-30.

[2]曹英志，張麗萍.惡性阻塞性黃疸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝腎功能的影響[J].養(yǎng)生保健指南，2016（18）：6-7，82.

[3]楊盛華，張誠(chéng)華，杜凌紅.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持與免疫功能的相關(guān)性分析[J].臨床肝膽病雜志，2014，30（11）：1148-1152.

[4]田虎，李杰，徐宗珍，等.惡性梗阻性黃疸患者短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志，2010，17（21）：1774-1777.

[5]劉劍.不同營(yíng)養(yǎng)方式在惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)后免疫功能恢復(fù)程度中的效果比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（3）：52-54.

[6]王華，汪濤，劉煉煉，等.梗阻性黃疸患者術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（36）：4197-4199.

[7]高兆容，梁桂珍.腸外營(yíng)養(yǎng)在惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].大家健康：下旬版，2012，6（10）：37-38.

[8]鄭雪蓮，梁桂珍.標(biāo)準(zhǔn)化腸外營(yíng)養(yǎng)配方在惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（12）：38-40.

[9]楊興.探討標(biāo)準(zhǔn)化腸外營(yíng)養(yǎng)配方卡文在惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：上旬刊，2014，24（3）：1352-1353.

[10]馬凱，任金平，申翔宇，等.影響惡性梗阻性黃疸介入治療效果的原因分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（18）：110-112.

[11]陳剛，焦作義，羅長(zhǎng)江，等.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式與免疫功能恢復(fù)的關(guān)系[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（5）：355-358.

[12]劉博.早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)惡性梗阻性黃疸患者臨床預(yù)后的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：209-212.

（收稿日期：2017-12-26）