徐祖豪

【摘要】 目的：探析輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石碎石術(shù)（PCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：選取2016年1月-2017年7月本院收治的輸尿管上段結(jié)石患者102例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為URL組與PCNL組，各51例。PCNL組給予患者PCNL治療，URL組給予患者URL治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥（大出血、血尿、術(shù)后發(fā)熱等）、首次碎石率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果：URL組術(shù)中出血量低于PCNL組（t=4.018，P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.415，P>0.05）；PCNL組首次碎石率顯著高于URL組（字2=21.577，P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.018，P>0.05）；URL組住院時(shí)間短于PCNL組（t=7.792，P<0.05）；隨訪6個(gè)月，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.169，P>0.05）。結(jié)論：URL與PCNL兩種碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床效果相近，利弊不同，具體應(yīng)用中可根據(jù)患者情況選擇不同的術(shù)式，從而提高臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)； 輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)； 輸尿管上段結(jié)石； 結(jié)石復(fù)發(fā)率

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Percutaneous nephroureteroscopic lithotripsy（PCNL） and ureteroscopic lithotripsy（URL） for upper ureteral calculi.Method：A total of 102 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2016 to July 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into URL group and PCNL group，51 cases in each group.PCNL group was treated with PCNL and URL group was treated with URL.The operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time，complications（haemorrhage，hematuria，postoperative fever，et al），first lithotripsy rate and calculus recurrence rate were compared between two groups.Result：The intraoperative blood loss in URL group was lower than that of PCNL group（t=4.018，P<0.05）.The operation time of two groups was compared，the difference was not statistically significant（t=0.415，P>0.05）.The first lithotripsy rate in PCNL group was significantly higher than that of URL group（字2=21.577，P<0.05）.The incidence of complications in two groups was compared，the difference was not statistically significant（字2=0.018，P>0.05）.The hospitalization time in URL group was shorter than that of PCNL group（t=7.792，P<0.05）.After 6 months of follow-up，the calculus recurrence rate of two groups was compared，the difference was not statistically significant（字2=0.169，P>0.05）.Conclusion：URL and PCNL lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi clinical effect is similar，advantages and disadvantages are different，specific application can be selected according to the patients situation，so as to improve the clinical effect.

【Key words】 Percutaneous nephroureteroscopic lithotripsy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi； Recurrence rate of calculus

First-authors address：Shao Yifu Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical College，Hangzhou 310000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.005

在泌尿外科中，尿路結(jié)石是常見(jiàn)疾病之一[1]。尿路結(jié)石會(huì)對(duì)腎臟、泌尿道造成損傷，嚴(yán)重甚至?xí)l(fā)疼痛與血尿，在結(jié)石的長(zhǎng)期刺激下，腎周圍組織損傷進(jìn)而會(huì)增加患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，尿路結(jié)石也很容易引發(fā)梗阻，損傷腎功能導(dǎo)致腎盂積水等。因此對(duì)于尿路結(jié)石的治療，在臨床十分重要。隨著近年外科技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療得以廣泛應(yīng)用，根據(jù)尿路結(jié)石的發(fā)生部位選擇不同術(shù)式治療，從而達(dá)到最佳效果[3-4]。本研究對(duì)102例輸尿管上段結(jié)石患者予以輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石碎石術(shù)（PCNL）進(jìn)行治療，探析兩者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年7月本院收治的輸尿管上段結(jié)石患者102例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組者均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為輸尿管上段結(jié)石；②均出現(xiàn)水腫、腰痛以及血尿等癥狀；③入組者以及家屬對(duì)本研究知情，并自愿參與本研究，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染性疾?。虎诤喜⑷焉镎?；③合并心、肝腎功能障礙者；④合并糖尿病、凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為URL組與PCNL組，各51例。該次研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并同意實(shí)施。

1.2 方法 兩組患者均予以全身麻醉。PCNL組給予患者PCNL治療，具體：取患者膀胱截石位，鋪設(shè)常規(guī)消毒巾，取5號(hào)輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡的監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)其逆行插入直至結(jié)石上方，將導(dǎo)尿管留置并改變體位為高足低俯臥位，在患者腎區(qū)位置墊枕頭以便抬高腰部，使用18G穿刺針在B超監(jiān)測(cè)下對(duì)患者側(cè)腎盂穿刺，成功后從穿刺針鞘引入斑馬導(dǎo)絲并利用導(dǎo)絲，分別使用8F、16F的筋膜擴(kuò)張器對(duì)筋膜進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚砗笮纬赡I通道，隨后留置薄壁鞘，在監(jiān)測(cè)下插入輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后應(yīng)用鈥激光將結(jié)石擊碎并沖洗處理，最后置入引流管并留置好腎造瘺管以方便外引流。URL組給予患者URL治療，具體步驟：取患者膀胱截石位，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾，在置入輸尿管鏡后予以正確定位，將輸尿管鏡通過(guò)斑馬導(dǎo)絲正確引導(dǎo)至結(jié)石上方，再使用鈥激光將結(jié)石擊碎并沖洗處理，最后置入引流管，術(shù)后密切觀察兩組患者的生命體征變化，在術(shù)后1周可將尿管、腎造瘺管拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次碎石率；觀察兩組手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，做好記錄并予以處理；統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間，對(duì)其進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察患者的結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 URL組男31例，女20例；年齡25～72歲，平均（45.79±6.27）歲；單側(cè)輸尿管上段結(jié)石40例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石11例；伴腎積水36例；結(jié)石直徑1.52～4.81 cm，平均（2.73±1.22）cm。PCNL組男33例，女18例；年齡23～74歲，平均（46.42±5.88）歲；單側(cè)輸尿管上段結(jié)石45例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石6例；伴腎積水38例；結(jié)石直徑1.48～4.52 cm，平均（2.51±1.14）cm。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PCNL組首次碎石率高于URL組，但術(shù)中出血量多于URL組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況比較 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.018，P=0.493），見(jiàn)表2。

2.4 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間比較 URL組患者住院時(shí)間短于PCNL組（P<0.05），但經(jīng)6個(gè)月的隨訪，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

目前，臨床治療輸尿管上段結(jié)石的方法包括傳統(tǒng)手術(shù)取石、體外沖擊波碎石術(shù)以及URL、PCNL等[5-6]。隨著研究及實(shí)踐的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中出血量大、創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等，導(dǎo)致該術(shù)式臨床應(yīng)用性差，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，URL、PCNL逐漸開(kāi)始受到臨床重視并被廣大患者接受[7-8]。

PCNL適應(yīng)于直徑大于1 cm的輸尿管上段結(jié)石、伴隨中重度腎積水、開(kāi)放手術(shù)禁忌者、復(fù)雜性尿路結(jié)石以及合并輸尿管狹窄者。PCNL主要禁忌包括嚴(yán)重尿路感染、合并腎腫瘤等[9-10]。PCNL操作中是在輸尿管鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，因此具有術(shù)野清晰、可反復(fù)操作、碎石率以及結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，也因此成為輸尿管上段結(jié)石的常用方法之一。但也存在一定的缺點(diǎn)，如穿刺易損傷大血管進(jìn)而引發(fā)大出血，在穿刺過(guò)程中就需要盡量規(guī)避血管密集區(qū)，在選取穿刺點(diǎn)時(shí)，要注意盡量定位于腋后線與第11肋間隙交界，此外可在B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下從腎中盞穿刺進(jìn)而減少大出血的可能性，易發(fā)生感染，操作中需注意觀察患者體征變化，有無(wú)發(fā)熱等，術(shù)前術(shù)后做好抗感染治療，嚴(yán)格要求無(wú)菌操作，防止敗血癥等發(fā)生[11-12]。

URL則常用于輸尿管的中下段結(jié)石，損傷較小、操作簡(jiǎn)捷。但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，手術(shù)時(shí)間較差，失敗率相對(duì)高，結(jié)石清除率較低，可能與輸尿管鏡深入輸尿管上段后視野模糊有關(guān)，同時(shí)輸尿管上段結(jié)石多伴有狹窄或迂曲等情況，容易造成視野狹窄[13-14]。雖然URL的創(chuàng)傷較小，但輸尿管鏡的運(yùn)用需要術(shù)者具有豐富經(jīng)驗(yàn)，若操作不當(dāng)，容易造成輸尿管穿孔或者黏膜裂傷等。因此操作中需術(shù)者動(dòng)作緩慢，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，PCNL組無(wú)輸尿管穿孔，術(shù)中僅出現(xiàn)3例血尿、1例大出血以及1例術(shù)后發(fā)熱，對(duì)癥給予治療后均恢復(fù)。對(duì)于臨床提高碎石率的方法包括：調(diào)整體位，保持高足低位，輸尿管鏡緩慢進(jìn)入，若遭遇狹窄需及時(shí)變換體位；將輸尿管鏡置入結(jié)石上方再進(jìn)行碎石；術(shù)中可給予患者使用呋塞米利尿治療從而減少結(jié)石上移率。結(jié)果顯示，PCNL組首次碎石率高于URL組，但術(shù)中出血量多于URL組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且URL組患者住院時(shí)間短于PCNL組（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及隨訪后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此說(shuō)明，相對(duì)于URL術(shù)式，PCNL的操作難度相對(duì)大，術(shù)中出血量大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，由于本研究中，嚴(yán)格按照PCNL相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證進(jìn)行操作，因此減少了大出血，提高了穿刺準(zhǔn)確度。URL的損傷較小，恢復(fù)較快，能夠在碎石同時(shí)處理輸尿管狹窄等問(wèn)題，但若輸尿管有迂曲問(wèn)題，則難以導(dǎo)入輸尿管鏡，容易造成治療失敗[17-18]。PCNL結(jié)石清除率較高，在處理上段結(jié)石方面效果顯著，只要嚴(yán)格操作，能夠提高安全性[19-20]。因此在臨床實(shí)際運(yùn)用中，術(shù)前要做好評(píng)估，檢查結(jié)石位置等，若合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結(jié)石，可選擇URL術(shù)式，對(duì)于腎積水嚴(yán)重，結(jié)石位置較高情況，可選擇PCNL術(shù)式。

綜上所述，URL、PCNL兩種術(shù)式具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用中，應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況選擇哪一種術(shù)式治療，從而提高結(jié)石的清除率，并減少結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

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