邱彩玲 盧建坤 吳品 劉漢波 任燕飛 劉偉強

【摘要】 目的：探討血小板參數(shù)在妊娠期糖尿病（GDM）診斷中的臨床意義。方法：回顧性分析2017年1-12月在本院婦產(chǎn)科就診孕婦的靜脈血血小板參數(shù)，包括血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）和血小板壓積（PCT）。隨機選取定期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的首診GDM患者108例作為觀察組（GDM組），及同期孕檢的健康孕婦108例作為對照組（NGDM組），對比分析兩組數(shù)據(jù)，并繪制ROC曲線評價血小板各參數(shù)的診斷效能。結(jié)果：GDM組的MPV、PDW和PCT測定值均明顯高于NGDM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PLT測定值與NGDM組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。MPV用于診斷GDM的ROC曲線下面積最高（AUC=0.775），當(dāng)診斷切點為8.45 fL時，靈敏度為83.3%，特異性為56.5%。結(jié)論：血小板參數(shù)，尤其是MPV，對GDM的早期診斷有效。

【關(guān)鍵詞】 血小板參數(shù)； 平均血小板體積； 妊娠期糖尿病

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of the platelet parameters in the diagnosis of gestational diabetes mellitus （GDM）.Method：The venous platelet parameters including platelet count （PLT），mean platelet volume （MPV），platelet volume distribution width （PDW） and platelet volume （PCT） of pregnant women in the department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January to December 2017 were analyzed retrospectively.A total of 108 GDM patients were selected randomly as the observation group （GDM group） and 108 healthy pregnant women in the same period as the control group （NGDM group）.The data of the two groups were compared and analyzed，ROC curve was drawn to evaluate the diagnostic efficiency of various parameters of platelets. Result：The values of MPV，PDW and PCT in GDM group were significantly higher than those in NGDM group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in PLT value between two groups（P>0.05）.The area under the ROC curve of MPV for diagnosis of GDM was the highest （AUC=0.775）.When the diagnostic cutoff was 8.45 fL，the sensitivity and the specificity were 83.3% and 56.5%， respectively.Conclusion：Platelet parameters，especially MPV，are effective for early diagnosis of GDM.

【Key words】 Platelet parameters； MPV； Gestational diabetes mellitus

First-authors address：Dalang Hospital of Dongguan，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.002

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，單獨二孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦逐年增多，GDM發(fā)病率也呈加速上升趨勢。目前，美國GDM患者占總?cè)焉锶藬?shù)的18%[2]，國內(nèi)報道GDM發(fā)病率為14.7%～20.9%[3-5]。研究結(jié)果表明，未及時進行臨床治療的GDM孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯增高，且圍生兒的患病率與GDM治療時間的早晚也顯著相關(guān)[6]。因此，對GDM患者進行早期預(yù)測和干擾治療具有重要的意義。而血常規(guī)位于三大常規(guī)之首，是最基本的血液檢驗，各基層醫(yī)院均有開展。本文隨機選取近1年來本院收治的GDM患者及健康妊娠產(chǎn)婦各108例作為研究對象，通過觀察血常規(guī)中各血小板參數(shù)的變化，以探討其在GDM早期防治中的臨床意義?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年1-12月在本院進行定期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的首診GDM患者108例作為觀察組（GDM組），及同期孕檢的健康孕婦108例作為對照組（NGDM組）。GDM組患者均符合2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（international association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準[7]，妊娠期采用75 g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹，餐后1、2 h血糖值分別為5.1、10.0、

8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dL），任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。排除標(biāo)準：孕前糖尿??；合并腫瘤、血液疾病和肝、腎疾病等影響血小板參數(shù)變化的疾病。兩組對象均為適齡妊娠女性，單胎妊娠。所有研究對象均是漢族人，均以書面形式同意參加本研究并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)東莞市大朗醫(yī)院倫理學(xué)委員會的批準。

1.2 方法 采用深圳邁瑞B(yǎng)C-6900全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測血常規(guī)；采用美國BECKMAN AU-5800全自動生化分析儀以葡萄糖氧化酶法測定OGTT。本實驗室全血細胞計數(shù)與血糖濃度檢測均于2017年廣東省室間質(zhì)量評價活動中取得了滿分的優(yōu)秀成績。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）和血小板壓積（PCT）水平，分析PLT、MPV、PDW和PCT聯(lián)合篩查GDM的可能性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；診斷效能評價采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，以曲線下面積（AUC）、靈敏度和特異性表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 GDM組平均年齡（28.55±3.75）；孕周24～28周，平均（26.05±0.95）周。NGDM組平均年齡（28.90±2.97）；孕周24～28周，平均（26.02±0.83）周。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血小板參數(shù)比較 GDM組MPV測定值明顯高于NGDM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；GDM組PDW和PCT測定值均明顯高于NGDM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；GDM組PLT測定值與NGDM組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 PLT、MPV、PDW和PCT的ROC曲線下面積 以IADPSG推薦的GDM診斷標(biāo)準作ROC曲線（圖1），PLT、MPV、PDW和PCT篩查GDM的ROC曲線下面積分別為0.463、0.775、0.634和0.539。以MPV用于診斷GDM的ROC曲線下面積最高，MPV以8.45 fL為最佳切點，篩查GDM的靈敏度為83.3%、特異度為56.5%、Youden指數(shù)為0.398；特異度取95%時，MPV切點為9.95 fL，靈敏度為26.9%。MPV、PDW和PCT診斷GDM均有統(tǒng)計學(xué)意義；采用PLT（漸進Sig.b=0.353）診斷GDM無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

檢驗結(jié)果變量：PLT、MPV、PDW、PCT在正的和負的實際狀態(tài)組之間至少有一個結(jié)。統(tǒng)計量可能會出現(xiàn)偏差。a在非參數(shù)假設(shè)下。b零假設(shè)：實面積=0.5。

3 討論

GMD作為妊娠期常見的一類并發(fā)癥，其臨床危害不容小覷?；颊咭蜓强刂撇患眩撞l(fā)巨大兒、羊水過多、產(chǎn)后出血及妊娠高血壓等疾病。正常妊娠晚期婦女血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，是機體預(yù)防產(chǎn)后出血的一種保護機制。在常規(guī)情況下，孕婦的抗凝血和凝血功能都處在一個相對較為穩(wěn)定的狀態(tài)，但當(dāng)產(chǎn)婦的生理出現(xiàn)變化，其整個系統(tǒng)的穩(wěn)定性也必然會遭受到損壞[8]。而血小板是具有生物活性的血液有形成分之一，是機體凝血-纖溶系統(tǒng)的重要物質(zhì)，與糖尿病患者微小動脈的病變密切相關(guān)[9]。高血糖狀態(tài)可刺激血小板活化，改變血小板形態(tài)和結(jié)構(gòu)[10-12]。血小板參數(shù)的測定則可反映血小板的功能狀態(tài)[13]，在血小板參數(shù)中，PLT是指計數(shù)單位容積血液中血小板的數(shù)量，表明機體內(nèi)血小板生成、衰亡是否呈現(xiàn)動態(tài)平衡狀態(tài)[14]；PCT反映單位體積全血中血小板的體積比例，與血小板的數(shù)量及大小呈正相關(guān)[15]；MPV是反映血小板平均體積的指標(biāo)，與骨髓中巨核細胞的增生情況及血液循環(huán)中血小板的年齡有關(guān)。MPV大小被認為與血小板活動相關(guān)，活化的血小板在血栓形成和發(fā)展中起重要作用[16]。PDW是反映血小板體積大小差異的指標(biāo)，增高表明血小板大小懸殊[17]。本試驗通過分析血小板參數(shù)變化發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠女性比較，GDM患者MPV測定值顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；PDW和PCT測定值均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PLT測定值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。數(shù)據(jù)表明，GDM患者PLT雖然無改變，但MPV、PDW和PCT明顯增高，其凝血活動更為活躍。其主要的發(fā)病機制可能是因為妊娠初期胎兒葡萄糖需求量逐漸增加，母體雌激素、孕激素分泌增加，引發(fā)母體胰島素分泌增多，在孕中后期，胎盤激素隨孕周增加而分泌增多，具有拮抗胰島素的作用，使母體外周組織對胰島素的敏感性逐漸降低，而GDM患者較正常孕婦更容易造成這種胰島素抵抗，隨著抵抗的逐漸加劇，高血糖引起內(nèi)皮細胞損傷，而內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，激活外源性凝血途徑，最終啟動瀑布式凝血反應(yīng)。非生理狀態(tài)引發(fā)的血液高凝狀態(tài)，若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，進展引發(fā)血液凝固，造成羊水栓塞，對孕婦和嬰兒的健康均造成不可估計的傷害。因此，臨床及時監(jiān)測血小板參數(shù)的變化，加強孕產(chǎn)婦血凝狀態(tài)的檢查非常有必要。

MPV作為衡量血小板體積大小的常用指標(biāo)，反映了血小板的活化程度，活化的血小板在血栓形成和發(fā)展中起重要作用[16]。增加的平均血小板體積（MPV）與多種不合并有腫瘤的血栓栓塞性疾病有關(guān)[18]。本實驗數(shù)據(jù)顯示，以IADPSG推薦的GDM診斷標(biāo)準作ROC曲線，分析出PLT、MPV、PDW和PCT篩查GDM的ROC曲線下面積分別為0.463、0.775、0.634和0.539。MPV、PDW和PCT診斷GDM均具統(tǒng)計學(xué)意義，其中以MPV用于診斷GDM的ROC曲線下面積最高，即與PDW和PCT相比，MPV診斷GDM具有更高的靈敏度和特異度。但MPV診斷GDM僅具有一定的準確性（AUC=0.775），當(dāng)特異度取95%時，MPV切點為9.95 fL，靈敏度只有26.9%，這就意味著MPV僅能用于GDM的輔助性篩查，而不能用于其確診。

綜上所述，血小板參數(shù)MPV、PDW和PCT的增大在GDM診斷中具有一定的臨床意義，但這一結(jié)論尚需進一步研究證實。

參考文獻

[1]謝辛，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：75-79.

[2] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2013，36（Suppl 1）：S67-74.

[3] ZHU W W ，YANG H X ，WEI Y M，et al.Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in China[J].Diabetes Care，2013，36（3）：586-590.

[4]陳友，江芳華，徐叢來，等.新診斷標(biāo)準下妊娠糖尿病篩查分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（22）：3083-3084.

[5]孫笑，蘇世萍，孫偉杰，等.新診斷標(biāo)準應(yīng)用后妊娠期糖尿病患者母兒結(jié)局及一日門診效果的初步評估[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（3）：186-190.

[6] Nicklas J M，Zera C A，England L J，et al.A web-based lifestyle intervention for wonlen with recent gestational diabetes mellitus：a randonfized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2014，124（3）：563-570.

[7] International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classfication of hyperglycemia in pregnancy：comment to international association of diabetes and pregnancy study groups consensus panel[J].Diabetes Care，2010，33（3）：676-682.

[8]鄭君，張春花，林森.臨產(chǎn)孕婦血漿D-二聚體水平對產(chǎn)后DIC的預(yù)測價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（10）：1253-1255.

[9] Angiolillo D J，Bernardo E，Ramirez C，et al.Insulin therapy is associated with platelet dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus on dual oral antiplatelet treatment[J].Journal of the American College of Cardiology，2006，48（2）：298-304.

[10]賀海林，王芬芳，徐華，等.正常妊娠及病理妊娠血小板參數(shù)變化分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（13）：2409-2411.

[11] Liani R，Halvorsen B，Sestili S，et al.Plasma levels of soluble CD36，platelet activation，inflammation，and oxidative stress are increased in type 2 diabetic patients[J].Free Radical Biology and Medicine，2012，52（8）：1318-1324.

[12] Jindal S，Gupta S，Gupta R，et al.Platelet indices in diabetes mellitus：indicators of diabetic microvascular complications[J].Hematology，2011，16（2）：86-89.

[13]董華，陳紅梅.2型糖尿病患者血小板及參數(shù)變化的臨床分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（2）：189.

[14]李鴻燕，張麗敏，王永和.血小板參數(shù)、血糖及血脂檢測在2型糖尿病微血管病變防治中的臨床意義[J].中國老年學(xué)雜志，2016，9（36）：2152-2154.

[15]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子俞.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：139.

[16] Choi D H，Kang S H，Song H.Mean platelet volume：a potential biomarker of the risk and prognosis of heart disease[J].Korean J Intern Med，2016，31（6）：1009-1017.

[17]鄭新山，包廣杰.血小板5項參數(shù)檢測對腦梗死診斷的臨床應(yīng)用價值分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（2）：97-98.

[18] Xu X R，Zhang D，Oswald B E，et al.Platelets are versatile cells：new discoveries in hemostasis，thrombosis，immune responses，tumor metastasis and beyond[J].Crit Rev Clin Lab Sci，2016，53（6）：409-430.