盧俊紅 牛玉英 張穎 楊倩 趙鳳群 王艷

[摘要] 目的 探究早期預(yù)警評(píng)分在急診科急性胰腺炎患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2014年1月～2017年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科收治的急性重癥胰腺炎患者94例，入院時(shí)進(jìn)行MEWS動(dòng)態(tài)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取相應(yīng)措施，分析MEWS評(píng)分結(jié)果與患者入院時(shí)間、預(yù)后之間的關(guān)系，比較運(yùn)用MEWS前后醫(yī)生、家屬滿意度。 結(jié)果 94例患者經(jīng)治療無(wú)效死亡6例，死亡率為6.38%，死亡組平均MEWS評(píng)分高于存活組（P < 0.05）；入院時(shí)不同MEWS評(píng)分組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），隨著MEWS評(píng)分升高，死亡率逐漸升高；不同MEWS評(píng)分組間好轉(zhuǎn)率和治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），0分患者治愈率最高（100.00%），≥6分患者好轉(zhuǎn)率最高（75.00%）；經(jīng)過有效治療，患者總體MEWS評(píng)分逐漸下降，尤其在入院6 h后，下降趨勢(shì)最為明顯。結(jié)論 MEWS評(píng)分具有方便、快捷、易掌握的特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確反映SAP患者病情危重程度，對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有積極意義，并能明顯提升患者的護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 改良早期預(yù)警評(píng)分；急性重癥胰腺炎；死亡率；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0162-04

[Abstract] Objective To explore the effect of MEWS in the nursing of patients with acute pancreatitis in emergency department. Methods Totally 94 patients admitted in the Emergency Department of Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University from January 2014 to March 2017 were evaluated by MEWS， and corresponding measures were taken according to the MEWS scores. Then， the relationship between MEWS scores and admission time， prognosis were analyzed， the satisfaction of nursing job before and after MEWS were compared. Results 6 patients died after treatment among 94 patients， with mortality rate of 6.38%. The average MEWS score of death group was higher than that of survival group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The mortality gradually elevated with the increase of MEWS score， and there were statistically significant differences in cure rate and improvement rate of the patients with different MEWS score （P < 0.05）. The cure rate of the patients with 0 point in MEWS score was the highest （100.00%）， and the improvement rate of the patients with MEWS score ≥6 was the highest （75.00%）. Through effective treatment measures， overall MEWS scores gradually declined， especially after 6 hours of admission， the decline was most pronounced. Conclusion MEWS score has the characteristics of convenient， quick and easy to master， can accurately reflect the state of illness and evaluate prognosis of the patients with SAP， also can obviously improve the nursing quality.

[Key words] Modified early warning score； Severe acute pancreatitis； Mortality； Prognosis

急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥之一，主要是指由各種原因?qū)е乱让讣せ?，引起局部炎癥反應(yīng)，伴有或不伴有多器官功能受損的一種疾病[1]，大多數(shù)患者病情呈自限性，預(yù)后良好，15%～30%的患者可出現(xiàn)胰腺出血壞死、繼發(fā)感染或伴有持續(xù)的全身器官功能衰竭，稱為急性重癥胰腺炎（SAP）[2]，該病起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜，有報(bào)道死亡率高達(dá)36%～50%，一直是臨床治療和護(hù)理工作的難點(diǎn)[3-4]。MEWS評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的病情及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，其根據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行綜合評(píng)分，將病情嚴(yán)重度分值化，具有快速、簡(jiǎn)捷、科學(xué)及對(duì)病死危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)等特點(diǎn)。為了及早識(shí)別和評(píng)估患者病情變化，減少不良事件發(fā)生，本研究應(yīng)用MEWS評(píng)分對(duì)SAP患者進(jìn)行病情評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科收治的SAP患者94例，其中男59例，女35例；年齡23～74歲，平均（49.31±12.17）歲。所有患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[5]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。94例患者，死亡6例，存活87例，中途轉(zhuǎn)院1例。入院時(shí)，49例患者出現(xiàn)呼吸功能不全，37例患者出現(xiàn)腎功能損害，33例患者出現(xiàn)循環(huán)障礙，另有部分患者出現(xiàn)其他全身并發(fā)癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

由護(hù)士常規(guī)采集患者入院時(shí)、入院后0.5、1、3、6、12、24 h的MEWS評(píng)分（表1），患者M(jìn)EWS總分評(píng)分越高，提示病情越重[5]。根據(jù)每例患者M(jìn)EWS評(píng)分結(jié)果分別給予相應(yīng)護(hù)理措施：評(píng)分為0時(shí)，每次監(jiān)測(cè)間隔6～12 h；評(píng)分為1～3時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率提高到1次/4 h，必要時(shí)通知醫(yī)生；評(píng)分為4～5時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者做出評(píng)估是否要啟動(dòng)急診科二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長(zhǎng)，提高監(jiān)測(cè)頻率至1次/30 min；評(píng)分≥6時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者做出評(píng)估是否要啟動(dòng)急診科二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長(zhǎng)，醫(yī)生若未能及時(shí)評(píng)估，可直接呼叫急診科二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長(zhǎng)，提高監(jiān)測(cè)頻率至1次/15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察入院時(shí)不同MEWS評(píng)分患者死亡率[6]。死亡率=（死亡例數(shù)/總例數(shù)）×100%。觀察入院時(shí)不同MEWS評(píng)分患者病情轉(zhuǎn)歸情況以及經(jīng)過急診處理后續(xù)去向，包括轉(zhuǎn)入?？撇》俊⑥D(zhuǎn)入ICU、死亡以及轉(zhuǎn)院[7-10]。記錄入院后不同時(shí)間點(diǎn)MEWS評(píng)分各分段人數(shù)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（常規(guī)資料）或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)資料）；計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，分割/兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′參考Bonferroni校正法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)患者M(jìn)EWS評(píng)分與患者預(yù)后的關(guān)系

94例患者，54例病情好轉(zhuǎn)，34例完全治愈，死亡6例，死亡率為6.38%，死亡組平均MEWS評(píng)分為（7.82±2.69）分，明顯高于存活組（4.52±1.31）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。死亡患者多集中在MEWS評(píng)分3分以上，隨著MEWS評(píng)分升高，死亡率逐漸上升，MEWS評(píng)分≥6分患者死亡率大于MEWS評(píng)分為4～5分、MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）、MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）和MEWS評(píng)分為0分的患者；MEWS評(píng)分為4～5分的患者死亡率大于MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評(píng)分為0分的患者；MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）的患者死亡率大于MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評(píng)分為0分的患者。

隨著MEWS評(píng)分升高，好轉(zhuǎn)率逐漸上升，其中MEWS評(píng)分≥6分者好轉(zhuǎn)率大于MEWS評(píng)分為4～5分、MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）、MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）和MEWS評(píng)分為0分的患者；MEWS評(píng)分為4～5分的患者好轉(zhuǎn)率大于MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）、MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）和MEWS評(píng)分為0分的患者；MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）的患者好轉(zhuǎn)率大于MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評(píng)分為0分的患者；MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）的患者好轉(zhuǎn)率大于MEWS評(píng)分為0分的患者。

隨著MEWS評(píng)分升高，治愈率逐漸下降，MEWS評(píng)分為0分的患者治愈率大于MEWS評(píng)分≥6、MEWS評(píng)分為4～5分、MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）和MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）的患者；MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量<3）的患者治愈率大于MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）、MEWS評(píng)分為4～5分、MEWS評(píng)分≥6分的患者；MEWS評(píng)分為1～3分（單一變量=3）的患者治愈率大于MEWS評(píng)分為4～5分、MEWS評(píng)分≥6分的患者；MEWS評(píng)分為4～5分的患者治愈率大于MEWS評(píng)分≥6分的患者。

5個(gè)MEWS分段患者預(yù)后比較整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.2 入院時(shí)患者M(jìn)EWS評(píng)分與患者去向的關(guān)系

MEWS評(píng)分為0分的3例患者病情穩(wěn)定后全部轉(zhuǎn)入?？撇》?；評(píng)分1～3分患者，11例留急診觀察，10例轉(zhuǎn)入?？撇》?，1例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院，1例病情惡化轉(zhuǎn)入ICU，另有1例患者死亡，且死亡病例是單一變量達(dá)到3分患者；評(píng)分>4分患者轉(zhuǎn)入ICU和死亡比例明顯上升，尤其是評(píng)分≥6分者，14例患者轉(zhuǎn)入ICU，3例患者死亡。見表3。

2.3 入院后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)MEWS評(píng)分各分段人數(shù)變化

對(duì)剛?cè)朐?、入院?.5、1、3、6、12、24 h 7個(gè)時(shí)間點(diǎn)MEWS評(píng)分各分段人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，入院6 h內(nèi)，MEWS評(píng)分各分段人數(shù)變化不大，6 h后，MEWS評(píng)分≥6分患者人數(shù)明顯下降，3～5分和1～3分（單一變量=3分）患者人數(shù)明顯上升，見圖1。

3 討論

多項(xiàng)研究表明，大多數(shù)患者在出現(xiàn)病情惡化或嚴(yán)重不良事件之前24 h之內(nèi)常表現(xiàn)出各種生理指標(biāo)的異常[11]，若醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確捕捉到這些變化并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將對(duì)患者治療結(jié)局產(chǎn)生積極影響。既往臨床上使用的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）、Ranson評(píng)分等雖能較好評(píng)估患者身體狀況，但測(cè)定指標(biāo)較多，步驟繁瑣，獲取全部參數(shù)最長(zhǎng)需達(dá)24 h[12]。為此，有學(xué)者提出了采用早期預(yù)警評(píng)分（EWS）方法來(lái)即時(shí)識(shí)別和評(píng)估患者病情變化，醫(yī)護(hù)人員使用EWS對(duì)患者基礎(chǔ)生理指標(biāo)如心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)EWS得分確定對(duì)患者的觀察間隔，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重，若分?jǐn)?shù)高于“警戒值”達(dá)到“觸發(fā)”水平則根據(jù)預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)處理流程進(jìn)行相應(yīng)處理[13-14]。該評(píng)分具有操作簡(jiǎn)單快捷、易于各層級(jí)醫(yī)院和不同水平護(hù)理人員掌握的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道其用于SAP患者的敏感性、特異性與APACHE-Ⅱ、Ranson評(píng)分相當(dāng)[15]。隨著EWS在國(guó)內(nèi)外的廣泛應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員從實(shí)際工作出發(fā)實(shí)踐中逐步對(duì)EWS評(píng)分進(jìn)行改良，如加入尿量、血氧飽和度、疼痛評(píng)分等生理參數(shù)，形成了MEWS，本研究中使用的MEWS在標(biāo)準(zhǔn)EWS基礎(chǔ)上將脈搏替換成心率，并增加了外周血氧飽和度參數(shù)。

本研究使用MEWS評(píng)估護(hù)理SAP患者收到良好效果，94例患者總體死亡率為6.38%，大幅度低于同類疾病報(bào)道死亡率[16]?；颊呷朐簳r(shí)MEWS分值越高，患者的死亡率也越高，顯示出MEWS評(píng)分與患者身體狀況的良好相關(guān)性。隨著MEWS評(píng)分升高，患者好轉(zhuǎn)率逐漸上升，這是由于MEWS評(píng)分越高，給予的護(hù)理措施等級(jí)越高，對(duì)于評(píng)分≥6分者，護(hù)理監(jiān)測(cè)頻率達(dá)到1次/15 min，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的急診二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、病房組長(zhǎng)介入，因此大大改善了危重患者的預(yù)后[17]。另外，本研究觀察到患者治愈率與MEWS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，MEWS評(píng)分越低，治愈率越高，其中評(píng)分為0分的3例患者全部達(dá)到臨床治愈，推測(cè)這可能由病情本身嚴(yán)重程度所決定。由表3可知，隨著MEWS評(píng)分升高，患者轉(zhuǎn)入ICU的比例也逐漸升高，這說明MEWS對(duì)于SAP患者敏感性良好，一旦生理參數(shù)評(píng)分到達(dá)“觸發(fā)水平”，立即給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，或及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，從而避免更嚴(yán)重的后果發(fā)生[18]。由圖1中可以觀察到，所有患者在入院6 h內(nèi)MEWS評(píng)分基本保持穩(wěn)定，入院6 h后≥6分患者開始明顯減少，患者病情開始趨于穩(wěn)定，提示入院6 h以后是患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的最佳時(shí)機(jī)。實(shí)施MEWS之后，護(hù)士的每一步護(hù)理工作都有章可循、有據(jù)可依，避免了對(duì)患者的主觀感覺而頻繁呼叫醫(yī)生，提高了醫(yī)護(hù)間的配合默契。同時(shí)，護(hù)士有了自己評(píng)估患者的方式不再簡(jiǎn)單執(zhí)行醫(yī)囑，而是富有預(yù)見性、主動(dòng)性地給予護(hù)理，提高了患者家屬對(duì)于護(hù)理工作的滿意度[19]。

綜上所述，MEWS評(píng)分具有方便、快捷、易掌握的特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確反映SAP患者病情危重程度[20]，對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有積極意義，并能明顯提升患者的護(hù)理質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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