余明迪 張靜萍 周誼霞

[摘要] 目的 研制危重患者規(guī)范性身體約束評分量表，并對其進行信效度檢驗，為護士對患者的約束決策提供量性評估工具。 方法 通過德爾菲法咨詢16名危重癥領(lǐng)域?qū)＜页醪綌M定量表評估條目，并對貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院80例ICU患者進行評估，以檢測量表信效度。 結(jié)果 評分量表由3個維度8個評估條目組成：攻擊風險（鎮(zhèn)靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為）、跌倒墜床風險（活動能力、藥物數(shù)量）及管道危險度（管道高危程度、管道數(shù)目）。量表各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.61～0.83，探索性因子分析共提取3個公因子，累積貢獻率為87.215%。Cronbach′s α系數(shù)為0.889，評分者間信度為0.946（P < 0.05）。 結(jié)論 危重患者規(guī)范性身體約束評分量表能夠綜合全面地評估患者，且具有良好的信效度，可指導護士形成規(guī)范性的約束行為。

[關(guān)鍵詞] 危重患者；身體約束；評分量表；信效度；德爾菲法

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0158-04

[Abstract] Objective To design standard physical restraint assessment scale for critically ill patients and test the reliability and validity， which provide a standard data for the nurses to follow， and help the nurses to regularize their behavior based on this scale. Methods Sixteen experts were consulted by using Delphi method to develop scale evaluation items， and 80 patients in ICU of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were assessed to examine the reliability and validity. Results Physical restraint assessment scale consisted of 3 dimensions and 8 items： attack risk assessment （sedation agitation degree， communication skills， pain， aggressive behavior）， fall-bed risk （activity ability， the number of drug） and tube risk （tube risk degree， the number of tube）. The correlation coefficients between each item and total score ranged from 0.61 to 0.83. The exploratory factor analysis extracted 3 common factors， and the cumulative contribution rate was 87.215%. Internal consistency reliability Cronbach's alpha coefficient was 0.889， and inter rater reliability was 0.946 （P < 0.05）. Conclusion Standard physical restraint assessment scale for critically ill patients can be used to assess patients comprehensively， and it has good reliability and validity， which can guide nurses to regularize its restraint behaviors.

[Key words] Critically ill patients； Physical restraints； Assessment scale； Reliability and validity； Delphi method

身體約束作為ICU護理工作中常用的保護性措施之一，其目的是防止患者非計劃性拔出診療儀器或管道、跌倒或墜床、傷人或自傷。提高危重患者保護性約束的安全性是ICU患者十大安全質(zhì)量目標之一[1]。澳大利亞JBI循證護理中心的身體約束管理指南要求要通過對患者的綜合評估來斟酌身體約束的必要性，制訂使用指南，降低約束使用率[2]。但目前國內(nèi)還沒有針對危重患者身體約束的規(guī)范化評估工具，護士往往根據(jù)臨床經(jīng)驗采用主觀判斷[3]。因此，本研究研制危重患者規(guī)范性身體約束評分量表并進行信效度檢驗，旨在為護士實施規(guī)范安全的身體約束行為提供綜合評估工具。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 德爾菲法咨詢對象

便利選取來自貴州、安徽、江蘇及上海4個省市8所醫(yī)院，共16名專家進行咨詢。專家均具有危重癥領(lǐng)域15年以上工作經(jīng)驗，并對身體約束有一定的研究。其中，女14名，男2名；平均年齡（44.6±7.1）歲；工作年限（22.3±7.6）年；碩士及以上學歷9名；副高級以上職稱9名；從事臨床醫(yī)療2名，臨床護理7名，護理管理5名，護理科研2名。

1.1.2 調(diào)查對象

便利抽取貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院ICU患者80例進行信效度檢驗。納入標準：年齡≥14周歲；本人或家屬簽署約束使用知情同意書。排除標準：本人或家屬拒絕使用任何約束；存在皮膚或四肢嚴重損傷無法約束者；深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者。其中，男52例（65.0%），女28例（35.0%），平均年齡（53.7±20.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 建立條目池，實施專家函詢

成立課題小組，查閱國內(nèi)外文獻，了解危重患者身體約束影響因素及相關(guān)評估指標的研究現(xiàn)狀與存在的問題。以保護性身體約束的3個目的（預防患者非計劃性拔管、跌倒或墜床、自傷或傷人）為出發(fā)點，結(jié)合其相關(guān)影響因素，初步確立身體約束評分量表框架。經(jīng)課題組充分討論后最終納入10個影響因素，形成條目池，包括肌力、鎮(zhèn)靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、管道高危程度、管道數(shù)目、機體活動能力、使用藥物數(shù)量、譫妄與攻擊行為。每個條目分別按重要性程度劃分為1～5分供專家選擇，并請專家給出相應(yīng)修改意見。專家還需完成個人情況調(diào)查表、判斷依據(jù)評估表和熟悉程度評估表。根據(jù)影響程度的大、中、小分別對判斷依據(jù)（Ca）進行賦值，熟悉程度（Cs）劃分為5個等級分別賦值0.2、0.4、0.6、0.8、1分。根據(jù)需同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤0.25的原則[4]篩選評估條目后，編制成第2輪咨詢問卷再次發(fā)放給專家，并進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 專家咨詢結(jié)果評價 通過問卷回收率判斷專家的積極系數(shù)。計算權(quán)威系數(shù)（Cr）了解專家權(quán)威程度，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr越大，權(quán)威程度越高，大于0.7為可接受值[5]。通過肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）判斷專家意見協(xié)調(diào)程度，W=■，其值>0.5，表示協(xié)調(diào)程度較高[6]。

1.2.2.2 量表信效度評價 采用積差相關(guān)法，計算各條目與總分間的皮爾遜（Pearson）相關(guān)系數(shù)，刪除與總分低相關(guān)（r < 0.4）或相關(guān)未達顯著性（P > 0.05）的條目。信度評價采用內(nèi)部一致性信度、評定者間信度。內(nèi)部一致性信度采用克朗巴赫α（Cronbach′s α）系數(shù)評定。隨機選取調(diào)查對象中的30人，由研究者與另一名護士共同對其進行評分，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評價評定者間信度。采用探索性因子分析評價量表結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 量表約束分值的設(shè)定

考慮到目前國內(nèi)外對身體約束的使用無量性評價指標作為“金標準”，因此在查閱文獻的基礎(chǔ)上，本研究采用多學科協(xié)作，組織ICU醫(yī)生3名、精神科醫(yī)生1名和護士4名（包括2名ICU?？谱o士）依據(jù)患者目前相關(guān)情況，結(jié)合美國重癥監(jiān)護學會發(fā)布的《身體約束實踐指南》的推薦意見[7]，對患者目前是否需要約束進行判斷。根據(jù)約束決策將患者分為約束組、替代措施無效后約束組以及無約束組。當所有醫(yī)護人員對該名患者的約束決策保持一致時，將該患者納入分組，并使用評分量表對其評分。最終對每組患者的分值取平均分后劃定約束分值范圍。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家函詢結(jié)果

本研究共進行2輪專家函詢，回收率分別為100%和94%，說明專家積極性高。Cr分別為0.87和0.88，說明專家權(quán)威程度較高。Kendall′s W系數(shù)為0.210和0.513（P < 0.01），第2輪函詢后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

根據(jù)條目篩選原則，第1輪函詢刪除肌力及譫妄2個條目，有專家表示肌力與譫妄評估與攻擊行為評估相重復，且譫妄評估需要較為專業(yè)的精神科醫(yī)生完成，不利于量表的可操作性。鎮(zhèn)靜-躁動程度評估使用鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS），專家建議將其進行簡化，保留“清醒平靜、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、不安焦慮、非常躁動”4個等級，以方便評估。根據(jù)專家意見修改，進行第2輪函詢后，8個條目均予以保留。

2.2 項目分析

各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.61～0.83，相關(guān)性均較高（P < 0.01），因此未刪除條目。

2.3 結(jié)構(gòu)效度

量表KMO值為0.770，指標值>0.7，Bartlett球形檢驗達到顯著水平（χ2=526.594，P < 0.01），適合進行因子分析。根據(jù)最初編制量表的概念框架，使用限定抽取共同因素法，將因子個數(shù)固定為3個，累計方差貢獻率為87.215%，8個條目因子載荷為0.817～0.941。探索性因子分析公因子的方差累計貢獻率應(yīng)達到40%，同時每個條目在其中一個公因子上的載荷應(yīng)>0.4[8]，8個條目均滿足要求，因此未刪除條目。結(jié)合專業(yè)知識，將3個公因子命名為攻擊風險、跌倒墜床風險、管道危險度，形成3個維度。見表1。

2.4 內(nèi)部一致性信度和評定者間信度

總量表的Cronbach′α系數(shù)為0.889，3個維度的Cronbach′α系數(shù)分別為0.931、0.932、0.810。評定者間信度為0.946（P < 0.05）。

2.5 評分量表的建立及使用方法

根據(jù)專家咨詢及信效度檢驗結(jié)果，對條目進行篩選后，最終確定評分量表。見表2。

在使用該評分量表時，對患者疼痛的評估使用重癥監(jiān)護疼痛評估工具（CPOT），評估患者面部表情、身體活動、肌肉緊張度以及機械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲，4項之和為疼痛評分：≤2分為無痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛[9]?；颊吖粜袨榈脑u估結(jié)合Broset攻擊行為評估表[10]，評估內(nèi)容包括混亂、易怒、喧鬧、肢體威脅、語言威脅及攻擊物品。出現(xiàn)某種行為評1分，總分6分：得分0分為無風險，1分為風險較小，2分為風險中等，>2分為風險很高。參考杜娟[11]設(shè)計的導管脫落風險評估及干預措施表，根據(jù)管道脫落后的危險程度對管道進行分級，其中，低危管道包括胃管、氧氣管、導尿管、外周靜脈導管等；中危管道包括胸腔、腹腔、盆腔引流管、PICC管、造瘺管、透析管路、中心靜脈導管等；高危導管包括動脈置管、氣管切開導管、氣管插管、腦室引流管等。管道數(shù)目計數(shù)中高危管道。藥物是指鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗心律失常藥、降血糖藥、利尿劑、散瞳劑等可影響患者的神志、血壓、平衡、視覺，增加跌倒墜床風險的藥物[12]。護士對患者進行評估后，將各個分值相加并計算總分：得分<14分，不予約束；14～19分，首先考慮替代方法，無效后使用約束；>19分，使用約束工具約束并加強監(jiān)護。

3 討論

3.1 構(gòu)建約束評分量表的意義

目前臨床上護士對ICU患者實施身體約束往往采用經(jīng)驗性評估。護士通過觀察并依靠自身知識和臨床經(jīng)驗對患者的行為做出預測[13]。雖具有靈活性，但主觀性強，準確性低，不同的護士對同一患者可能會出現(xiàn)不同的評估結(jié)果。由于常常不能準確說出形成該判斷的原因，采取的約束行為容易受到患者或家屬的質(zhì)疑，嚴重降低護士工作積極性。為了降低非計劃性拔管、跌倒墜床等護理不良事件的發(fā)生率，護士往往會預防性使用身體約束[14]。無規(guī)范性評估工具的制約容易造成身體約束的濫用。國外有學者曾設(shè)計一種評估工具來幫助ICU護士做出約束決策，但非量性評估方式，護士在使用過程中仍會出現(xiàn)諸多困惑[15]。國內(nèi)有研究者曾設(shè)計了ICU住院患者約束量表，但未報道信效度結(jié)果，科學性有待檢驗[16]。因此，需要有科學的評分量表來提高危重患者身體約束使用的規(guī)范性，使臨床護士的約束行為有據(jù)可依。本研究研制危重患者規(guī)范性身體約束評分量表，結(jié)合患者具體情況進行個體化評分，使護士在使用統(tǒng)一評估工具的同時做到具體問題具體分析，兼顧靈活性與準確性，規(guī)范對患者的約束行為，促使身體約束決策規(guī)范化、制度化、人性化。

3.2 約束評分量表條目的分析

約束評分量表從鎮(zhèn)靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為、活動能力、藥物數(shù)量、管道高危程度、管道數(shù)目共8個方面對患者進行評估，護士在進行約束決策的同時，能夠?qū)颊哂兄C合全面的觀察。鎮(zhèn)定-躁動的分級結(jié)合了RASS中的指標，且由課題組進行了總結(jié)與簡化，方便護士評估。有研究表明疼痛為ICU患者使用身體約束的影響因素，容易引發(fā)焦慮和ICU綜合征，增加患者攻擊以及拔管風險[17]。因此該評分量表將疼痛分級納入評分條目，并使用CPOT進行級別劃分，有利于護士發(fā)現(xiàn)具有潛在攻擊及拔管風險的患者。量表還根據(jù)脫落后的危險程度對管道進行劃分，護士在進行約束決策的同時提高了對各種管路的認知及維護意識。

3.3 約束評分量表構(gòu)建的科學性

本評分量表條目的確立采用德爾菲法。它是利用專家在該領(lǐng)域中的知識、經(jīng)驗，通過書面形式逐步取得較為一致的結(jié)果，是一種高效的預測、評價、收集意見的方法[18]。挑選專家是預測成敗的關(guān)鍵。本研究選擇多個省市、不同領(lǐng)域（臨床、科研、管理）的專家進行咨詢，具有廣泛性與代表性，且專家積極性高，權(quán)威程度高，協(xié)調(diào)程度好，說明咨詢結(jié)果合理可靠。本量表采用探索性因子分子進行結(jié)構(gòu)效度檢驗，是將量表的每個條目作為意向指標，分析所有指標的內(nèi)在公因子，找出潛在結(jié)構(gòu)，確定量表維度[19]。最終提取3個公因子，累計貢獻率為87.215%，根據(jù)條目內(nèi)容，公因子均能進行合理的解釋，說明本量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。信度用于評價評估過程中隨機誤差造成的變異程度的大小[20]。Cronbach′s α系數(shù)是最常用的計算方法，其結(jié)果為0.889，評價標準中0.8～0.9為非常好[20]，說明條目同質(zhì)性高，是在測量同一現(xiàn)象。評分者間信度為0.946，說明不同評分者使用該評分量表時不存在明顯偏倚，都能夠正確掌握該評估工具。因此，本評分量表具有良好的信效度。

3.4 不足與展望

本研究從患者的角度出發(fā)，針對護士對危重患者多方面的評估，形成量性指標，是對約束指征研究的創(chuàng)新。但護士對患者實施身體約束的行為還可能受到自身知識、態(tài)度或醫(yī)療環(huán)境的影響。因此，在今后的研究中，還可以進一步對護士及醫(yī)療環(huán)境進行評估，以期形成更為綜合全面的研究。此外，還需加大樣本量，在臨床實際工作中進行實證研究，進一步驗證評分量表的實用性與可行性。

[參考文獻]

[1] 李發(fā)俊.某三級醫(yī)院ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀及上肢約束具在危重患者護理中的改良及應(yīng)用[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2015.

[2] Evans D，Wood J，Lambert L. Physical restraint use in acute and residential care facilities Minimization in acute and residential care facilities [J]. JBI Best Practice，2002， 6（3/4）：180-181.

[3] 王玲，朱小平，張春華，等.ICU護士對患者實施身體約束體驗的質(zhì)性研究[J].護理學雜志，2015，30（17）：56-58.

[4] 程書肖.教育評價方法技術(shù)[M].北京：北京師范大學出版社，2004：47-59.

[5] 胡良平，關(guān)雪.護理科研設(shè)計與統(tǒng)計分析[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2013：271.

[6] 李娟生，李江紅，劉小寧，等.Kendall′s W分析方法在醫(yī)學數(shù)據(jù)處理中的應(yīng)用及在SPSS中的實現(xiàn)方法[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，35（1）：33-42.

[7] Gerald A，Todd D，Brent R，et al. Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining therapies-American College of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002 [J]. Crit Care Med，2003，31（11）：2665-2676.

[8] 解亞寧.心理統(tǒng)計學[M].北京：北京人民大學出版社，2007：302-311.

[9] 陳杰，楊曉紅，路潛，等.中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具在非氣管插管患者中應(yīng)用的信效度研究[J].中華護理雜志，2015，50（9）：1132-1136.

[10] 胡苗苗，韓美玲，張淑琴，等.CPOT評分在機械通氣患者中的應(yīng)用研究[J].中國婦幼健康研究，2017，28（1）：661-662.

[11] 杜娟.住院患者導管脫落風險評估表的設(shè)計[J].華西醫(yī)學，2015，30（7）：1291-1295.

[12] 陸艷霞.住院患者跌倒與墜床相關(guān)因素及防范對策的探討[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2016，34（4）：284-285.

[13] 姚秀鈺.精神疾病患者攻擊行為風險評估的研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院，2013.

[14] 陳璐，奚興，陳湘玉.ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國護理管理，2014，14（10）：1022-1023.

[15] Vance DL. Effect of a treatment interference protocol on clinical decision making for restraint use in the intensive care unit：a pilot study [J]. AACN Clin Issues，2003，14（1）：82-91.

[16] 楊晶，楊露，鄭曉娜.ICU住院患者身體約束量表的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學雜志，2015，30（6）：15-17.

[17] 陳香萍，陳岳亮，莊一渝，等.ICU患者身體約束因素分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2016，25（10）：1335-1337.

[18] Hasson F，Keeney S，Mckenna H. Research guidelines for the Delphi survey technique [J]. J Adv Nurs，2000，32（4）：1008-1015.

[19] 吳明隆.問卷統(tǒng)計分析實務(wù)-SPSS操作與應(yīng)用[M].重慶：重慶大學出版社，2010：476.

[20] 趙秋利.護理測評工具的開發(fā)與應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：12-17.