沈頌科 張書(shū)梅 周文明

皮膚淺部真菌病作為皮膚病的一大類(lèi)，臨床多見(jiàn)[1]，是指局限于皮膚角質(zhì)層、毛發(fā)、甲板的真菌感染，常見(jiàn)的臨床類(lèi)型有足癬、頭癬及甲真菌病等，其主要致病菌包括皮膚癬菌、酵母菌及霉菌。針對(duì)不同致病真菌，治療方案有所不同。因此，明確菌種構(gòu)成對(duì)指導(dǎo)臨床診療意義重大。為了解淺部真菌病發(fā)病種類(lèi)、菌種構(gòu)成及流行病學(xué)特點(diǎn)，本研究對(duì)149例淺部真菌病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)真菌鏡檢、培養(yǎng)和菌種鑒定結(jié)果并分析其致病特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2017年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診確診為皮膚淺部真菌病的患者149例，其中男性64例，女性85例，年齡1～84 歲，平均(33.44±19.83)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有甲損毀、趾間糜爛、斷發(fā)等典型皮膚淺部真菌病的臨床表現(xiàn)，且皮損真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 真菌取材及直接鏡檢 在患者皮損部位直接刮取皮屑、甲屑及毛發(fā)等標(biāo)本，置于載玻片上，加入10% 氫氧化鉀溶液后覆蓋玻片，置于酒精燈上輕微加熱，分別在低倍鏡(10×10)及高倍鏡(10×40)下觀察，若發(fā)現(xiàn)菌絲和/或孢子即判斷為真菌鏡檢陽(yáng)性。

1.3 真菌培養(yǎng)及鑒定 采用改良沙堡斜面培養(yǎng)基，使用25 mg氯霉素，250 mg放線菌酮，10 g瓊脂，20 g葡萄糖，5 g蛋白胨于500 mL蒸餾水中進(jìn)行熱溶解，滅菌后分裝成斜面培養(yǎng)管備用。標(biāo)本接種后置于27℃恒溫箱培養(yǎng)，深部真菌則加用37℃恒溫箱培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間為1～4周，期間每周觀察3次菌落生長(zhǎng)情況。若觀察到真菌生長(zhǎng)，則根據(jù)其菌落形態(tài)、顏色變化，及鏡下形態(tài)特征判定結(jié)果。若超過(guò)4周仍未發(fā)現(xiàn)真菌生長(zhǎng)，判定為陰性。

2 結(jié)果

2.1 真菌鏡檢陽(yáng)性率 培養(yǎng)出真菌的149例患者中，鏡檢直接查出菌絲和/或孢子的患者共計(jì)85例，鏡檢陽(yáng)性率為57.05%。

2.2 皮膚淺部真菌病致病菌種及病原菌分布情況 所有患者中，甲真菌病86例(57.72%)、足癬35例(23.49%)、頭癬21例(14.09%)、面癬及花斑癬等其他淺部真菌病7例(4.70%)。培養(yǎng)出的致病菌中，皮膚癬菌共125例(83.89%)；其次為酵母菌，共21例(14.09%)。皮膚癬菌屬中，以紅色毛癬菌為主，共86例(57.72%)。酵母菌屬中,白念珠菌13例,占8.72%。見(jiàn)表1。

表1 149例皮膚淺部真菌病臨床類(lèi)型及病原菌分布情況

2.3 性別與淺部真菌病病種及病原菌的關(guān)系 納入的149例患者中，男性患者平均年齡為(35.53±22.23)歲，女患者性平均年齡為(31.86±17.79)歲，不同性別患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。女性甲真菌病患者(65.88%)的比例高于男性(46.88%)，男性足癬患者(32.81%)的比例高于女性(16.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性患者皮膚癬菌感染率、酵母菌感染率分別為87.50%和9.38%，女性患者皮膚癬菌感染率、酵母菌感染率分別為81.18%和17.56%，不同性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 不同性別患者皮膚淺部真菌病主要臨床類(lèi)型比較[例(%)]

表3 不同性別患者皮膚淺部真菌病主要致病病原菌比較[例(%)]

2.4 患者年齡與淺部真菌病病種及其病原菌的關(guān)系 將患者按年齡(每10歲為1組)進(jìn)行分組，分為：0～10歲組(25例)、11～20歲組(16例)、21～30歲組(36例)、31～40歲組(21例)、41～50歲組(24例)、51～60歲組(11例)及61歲以上組(16例)。在0～10歲組中，頭癬發(fā)生率為83.33%，高于其他年齡組患者。在40～50歲年齡組中,足癬的發(fā)生率最高(52.17%)。在其他各組中，甲真菌病的發(fā)生率高于其他淺部真菌病。皮膚癬菌感染在0～10歲組中所占比例最高(92.00%)，酵母菌感染比例在61歲以上老年患者組中最高(25.00%)。

2.5 季節(jié)與淺部真菌病病種及病原菌的關(guān)系 149患者按發(fā)病時(shí)間分為溫暖季節(jié)(5～10月)組與寒冷季節(jié)組(11～次年4月)，溫暖季節(jié)組84例，寒冷季節(jié)組65例。溫暖季節(jié)組的足癬患者發(fā)生率為74.29%，寒冷季節(jié)組的發(fā)生率為25.71%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 不同季節(jié)患者皮膚淺部真菌病主要臨床類(lèi)型比較[例(%)]

表5 不同季節(jié)患者皮膚淺部真菌病主要致病病原菌比較[例(%)]

3 討論

淺部真菌病是常見(jiàn)的真菌感染性疾病，患病率為20.00%～25.00%[2]。不同的地域、氣候、人群特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療水平等都會(huì)對(duì)淺部真菌病的病種及病原菌分布產(chǎn)生影響。了解淺部真菌病病種及致病菌的分布特點(diǎn)，有助于疾病的準(zhǔn)確診斷和防治，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示皮膚癬菌是皮膚淺部真菌病的首要致病菌，而在皮膚癬菌中，紅色毛癬菌所占比例最高，與國(guó)內(nèi)研究[1,3-7]結(jié)果較為一致。甲真菌病和足癬的主要致病菌是紅色毛癬菌，而頭癬的主要致病菌為須毛癬菌。尚盼盼等[8]對(duì)山東省的頭癬患者進(jìn)行分析，致病率最高的同為須毛癬菌。須毛癬菌為親動(dòng)物性真菌，提示頭癬的發(fā)生與密切接觸動(dòng)物有關(guān)。

在納入研究的所有149例患者中，女性多于男性，構(gòu)成比為1.3∶1，與國(guó)內(nèi)研究[9]結(jié)果一致。然而也有研究[10-11]顯示，男性淺部真菌病患者多于女性，造成這種差異的原因可能與樣本量偏小造成的數(shù)據(jù)偏倚有關(guān)。男性足癬患者多于女性，可能與男性體力活動(dòng)相對(duì)更多有關(guān)，其足部排汗增加，使局部皮膚pH值呈中性或偏堿性，有利于真菌感染。女性甲真菌病患者多于男性，可能是由于女性對(duì)其外在形象及生活質(zhì)量有更高的要求，因而就診人數(shù)較多。

甲真菌病和足癬感染以中青年(21～50歲)為主，與國(guó)內(nèi)研究[1,12]結(jié)果一致，可能與中青年生理功能旺盛和衛(wèi)生習(xí)慣不良等有關(guān)，同時(shí)，本年齡段的患者因工作或家務(wù)原因接觸致病原機(jī)會(huì)較多，也可導(dǎo)致發(fā)病率上升。頭癬的發(fā)病高峰主要集中在10歲以下的兒童。在許多國(guó)家及我國(guó)大部分地區(qū)，頭癬都是最常見(jiàn)的兒童淺部真菌病[13]，這可能與兒童衛(wèi)生意識(shí)較差以及易接觸真菌傳染源有關(guān)。此外，兒童期皮脂腺發(fā)育不完全，長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸分泌不足，不能有效抑制真菌生長(zhǎng)。酵母菌感染多與機(jī)體免疫力降低有關(guān)，因此，其更容易感染61歲以上的老年人。

本研究顯示足癬與季節(jié)有明顯相關(guān)性，表明溫暖潮濕的氣候可增加足部真菌感染概率。頭癬及甲真菌病的發(fā)生率與季節(jié)差異無(wú)關(guān)，這與韋冠京等[1]的研究結(jié)果一致。如前所述，頭癬多與個(gè)人生活習(xí)慣及生理狀態(tài)有關(guān)。而甲真菌病常見(jiàn)誘因包括手足癬、甲外傷、衛(wèi)生狀況不佳、伴有其他內(nèi)臟疾病、使用免疫抑制劑等。同時(shí)，甲真菌病的發(fā)生也可能與遺傳易感性有關(guān)，季節(jié)并不是其主要的發(fā)病誘因。

真菌鏡檢是臨床上常用的淺部真菌病篩查方法。在本研究中，真菌鏡檢陽(yáng)性率為57.05%，與張敏[9]研究的結(jié)果較為接近，表明鏡檢存在局限性。雖然其操作簡(jiǎn)單便捷，但僅依據(jù)真菌鏡檢結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將有大量患者被漏診誤診，這也說(shuō)明了真菌培養(yǎng)在診斷淺部真菌病中的重要性。

部分淺部真菌病患者由于主觀意愿及經(jīng)濟(jì)狀況等原因，未能行真菌實(shí)驗(yàn)室檢查。因此納入本研究分析的樣本總量偏少，可能對(duì)分析結(jié)果造成一定影響。培養(yǎng)過(guò)程中偶見(jiàn)著色芽生菌等深部真菌，考慮污染所致，在以后的工作中需加以改進(jìn)。皮膚淺部真菌病病種及病原菌的分布在不同性別、年齡及季節(jié)環(huán)境等情況下有所不同，通過(guò)了解以上特點(diǎn)將有助于臨床診療。