陳勇強(qiáng) 徐小爐 湯文勤 耿全群

機(jī)械性腸梗阻是各種原因引起的腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔而引起全身一系列病理生理改變的疾病[1]，是臨床急腹癥中常見的疾病之一。腸梗阻發(fā)生后，患者頻繁嘔吐，體液丟失，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖加重感染和毒素吸入，腸管擴(kuò)張積氣、積液，腸壁組織損害，吸收氣體和液體功能障礙。當(dāng)腸壁發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，導(dǎo)致腸管壞死和穿孔，甚至危及患者的生命。腸梗阻患者臨床多采用手術(shù)為主，但有些患者全身情況較差，無法手術(shù)。此時(shí)，治療的首要目標(biāo)是快速減壓，恢復(fù)腸管功能。傳統(tǒng)的胃腸減壓管引流減壓效果欠佳，而經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管較長，引流充分徹底，緩解腸梗阻癥狀高效明顯，還可以對(duì)腸管起到支撐、排列作用，并可以通過導(dǎo)管造影對(duì)病變做出診斷[2]?；幢笔械V工總醫(yī)院經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入治療腸梗阻患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇淮北市礦工總醫(yī)院2013年5月至2017年11月收治的30例腸梗阻患者，回顧性分析患者的臨床資料。所有患者均采用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入治療，男性22例，女性8例，年齡34～87歲，平均(64.1±13.6)歲。25例患者有腹部手術(shù)史(20例為惡性腫瘤手術(shù)史)，4例結(jié)腸癌，1例小腸柿石。30例患者入院時(shí)都表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹痛，肛門停止排便及排氣等癥狀，均由于全身情況較差或晚期腫瘤等暫時(shí)沒有外科手術(shù)指征。所有患者經(jīng)腹部X線檢查診斷為腸梗阻，均無絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。

1.2 置管及治療 所有患者均使用大連庫利艾特公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻插入型雙球囊腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)管長3 m，配有3.5 m的超滑導(dǎo)絲，最前端有1個(gè)螺旋形端子，柔軟而不透X線，導(dǎo)管前端有2個(gè)球囊，前球囊注入蒸餾水后，因重力作用把導(dǎo)管引到遠(yuǎn)端腸管，后球囊造影時(shí)注入氣體，防止對(duì)比劑反流，導(dǎo)管的前端一側(cè)有7個(gè)引流側(cè)孔。置管前，先向患者說明導(dǎo)管的作用、置管的方法以及置管過程中出現(xiàn)的不適，以取得患者的配合[3]。術(shù)前抽出胃潴留液?？谘什勘砻婢植柯樽恚敢曄陆?jīng)鼻置入導(dǎo)管，轉(zhuǎn)向右側(cè)半臥位，口服40 mL對(duì)比劑(76%復(fù)方泛影葡胺，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，規(guī)格20 mL/支，國藥準(zhǔn)字H31021606)，顯示胃的形態(tài)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輔以手法，將導(dǎo)管置入近端小腸，充盈前球囊，造影證實(shí)導(dǎo)管側(cè)孔位于小腸腔內(nèi)，繼續(xù)送入導(dǎo)管使其在胃腔內(nèi)呈松弛狀態(tài)，導(dǎo)管外端不固定，充盈球囊因腸管蠕動(dòng)將導(dǎo)管送入遠(yuǎn)端腸管，達(dá)梗阻的部位。將減壓袋與導(dǎo)管吸引口相接，患者安返病房后，密切觀察導(dǎo)管的進(jìn)度、引流量、患者腹痛、腹脹等臨床變化情況。

1.3 術(shù)后處理 ①引流腸液,一是使用注射器間斷抽液，要避免用力過猛抽破腸壁，另一方式采用胃腸減壓袋引流，并記錄引流量。②經(jīng)靜脈給予脂肪乳和全能液等營養(yǎng)支持，定時(shí)檢測電解質(zhì)，保持電解質(zhì)平衡。③預(yù)防感染，靜脈滴注敏感抗菌藥物。④每天用2～3滴液體石蠟油，滴入插管側(cè)鼻腔，減輕鼻腔不適。⑤根據(jù)情況，注入適量芝麻油(40 mL，每天1次)潤滑腸內(nèi)容物，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。⑥定時(shí)復(fù)查，了解患者病情變化情況及導(dǎo)管前端所處位置。⑦導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后，采用離子型高滲對(duì)比劑76%復(fù)方泛影葡胺50～80 mL進(jìn)行造影檢查，確認(rèn)梗阻部位及原因，同時(shí)還可以減輕腸壁水腫，刺激腸管蠕動(dòng)，緩解腸梗阻，達(dá)到治療的效果[2-3]。

1.4 觀察指標(biāo) 導(dǎo)管位置：根據(jù)導(dǎo)管頭端位置，判斷導(dǎo)管進(jìn)度。腸管擴(kuò)張及液平變化：透視下觀察液平面數(shù)量、分布及腸管擴(kuò)張程度。病變范圍及性質(zhì)：造影后觀察病變具體部位、性質(zhì)及范圍。

1.5 療效評(píng)價(jià) 痊愈：治療后腹部氣液平面消失，經(jīng)導(dǎo)管造影腸管恢復(fù)通暢，正常普食，排氣、排便正常，安全拔管。好轉(zhuǎn)：治療后腹部氣液平面大部分消失，導(dǎo)管造影可見造影劑間斷通過狹窄處，需要繼續(xù)置管支撐治療。病情反復(fù)：對(duì)于腸道癌腫患者，治療后臨床癥狀緩解和加劇交替出現(xiàn)，造影觀察，造影劑無法通過狹窄處。

1.6 造影 吸空前球囊，并充盈后球囊，防止對(duì)比劑反流。此時(shí)，部分患者導(dǎo)管前端可以通過狹窄處，往往病變狹窄處折曲成角，導(dǎo)管前端不容易通過狹窄段，采用壓迫球推壓后球囊使導(dǎo)管通過狹窄處，或者戴鉛手套用手推壓球囊引導(dǎo)腸梗阻導(dǎo)管通過狹窄處。然后，吸空后球囊充盈前球囊，讓導(dǎo)管對(duì)狹窄處起到支撐排列的作用，1周后造影復(fù)查，狹窄處可恢復(fù)通暢。

1.7 拔管 患者恢復(fù)排氣后，盡量再帶管普食1周，確認(rèn)排氣、排便完全正常后再行拔管。吸空導(dǎo)管前球囊，囑患者呼氣狀態(tài)下緩慢拔管。

2 結(jié)果

30例患者腸梗阻導(dǎo)管均置管成功，無一例患者發(fā)生并發(fā)癥。插管用時(shí)10～35 min，平均為(23.27±6.08)min，置管1～3 d后，腹痛、腹脹癥狀均有不同程度緩解，1周后復(fù)查腸管內(nèi)氣液平面消失。25例腹部手術(shù)史的患者，造影均發(fā)現(xiàn)病變部位，其中15例患者經(jīng)導(dǎo)管對(duì)狹窄處支撐排列后，肛門排氣1周后拔管，其中有1例為小腸內(nèi)瘺患者，2例患者造影發(fā)現(xiàn)梗阻部位腸管折曲成角，扭曲成團(tuán)，粘連嚴(yán)重，外科行腸粘連松解術(shù)，術(shù)中將導(dǎo)管留置腸管內(nèi)對(duì)腸管重新排列，恢復(fù)良好。4例患者腹痛、腹脹緩解后自愿帶管轉(zhuǎn)院治療。3例癌癥手術(shù)史患者腸梗阻緩解后放棄治療，帶管出院回家。4例結(jié)腸癌患者，造影發(fā)現(xiàn)病變部位，置管后腹痛、腹脹明顯緩解， 擇期行根治性結(jié)腸癌切除術(shù)，切口愈合良好。1例小腸巨大柿石患者，造影發(fā)現(xiàn)梗阻部位，通過導(dǎo)管注入50 mL植物油，配合腹部按摩的方法，2 d后柿石由肛門排出，痊愈出院。痊愈患者導(dǎo)管留置時(shí)間平均為(18.7±3.4)d。

3 討論

腸梗阻發(fā)病快而急，任其發(fā)展下去可致腸管出血、壞死、穿孔、最終危及患者生命[4-7]。此時(shí)，治療的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)壓。急診手術(shù)治療恢復(fù)慢，發(fā)生腸瘺、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。內(nèi)科保守治療腸梗阻方法是胃腸減壓。傳統(tǒng)胃腸減壓管只能到達(dá)胃部，引流不徹底。與普通的胃腸減壓管相比較，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)長度較長，水囊隨腸管蠕動(dòng)，可以達(dá)到遠(yuǎn)端腸管，液體及氣體通過導(dǎo)管充分引流，當(dāng)球囊到達(dá)梗阻部位，通過腸梗阻導(dǎo)管造影，發(fā)現(xiàn)梗阻部位及病因。本研究25例腹部手術(shù)史患者均有不同程度的腸梗阻，通過腸梗阻導(dǎo)管造影可發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻狹窄的部位，腸管折曲成角，位置固定，推壓活動(dòng)受限，管壁柔軟，腸黏膜可出現(xiàn)多種形態(tài)改變,見圖1、2。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入支撐排列治療后，腸管恢復(fù)通暢，達(dá)到治愈目的。對(duì)于腸道癌腫患者，導(dǎo)管造影可見不規(guī)則充盈缺損及狹窄，黏膜破壞中斷，見圖3。通過腸梗阻導(dǎo)管減壓清潔腸道，可以將急診手術(shù)變擇期手術(shù)，減少手術(shù)污染，利于切口愈合，本組4例結(jié)腸癌患者，術(shù)后病理診斷均與影像診斷相符合。

關(guān)于小腸異物引起的腸梗阻文獻(xiàn)報(bào)道較少，此類患者臨床多采用手術(shù)方式解決，筆者對(duì)1例柿石引起的腸梗阻患者，造影發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)類圓形充盈缺損，近端腸管擴(kuò)張，見圖4。采取先充分減壓引流，再通過導(dǎo)管向梗阻處注入植物油(香油)，配合手法按摩的辦法，成功將柿石排出體外，對(duì)此類患者的成功治療積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管腸內(nèi)排列操作簡單、安全、見效快，現(xiàn)已成為治療腸梗阻的首選方法[8-9]。晚期惡性腫瘤腸梗阻患者，利用導(dǎo)管減壓引流及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，達(dá)到延長患者生命的目的。

圖1 小腸粘連

注：A為腸管擴(kuò)張積氣，階梯狀分布的氣液平面；B為空腸遠(yuǎn)端呈鳥嘴狀狹窄；C為導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過狹窄段支撐排列；D為導(dǎo)管退出狹窄處復(fù)查造影，腸管對(duì)比劑通過順利，狹窄段消失

圖2 小腸粘連伴內(nèi)瘺

注：A腸管積氣擴(kuò)張，多發(fā)氣液平面呈階梯狀分布；B空腸遠(yuǎn)端多處腸管相通(小腸內(nèi)瘺)，呈蜘蛛足樣；C導(dǎo)管前端通過狹窄段腸管支撐排列；D退管后再次造影，腸管形態(tài)恢復(fù)正常，內(nèi)瘺消失

圖3 結(jié)腸癌

注：A腸管擴(kuò)張積氣，階梯狀分布的氣液平面；B導(dǎo)管置入后造影，氣液平面明顯減少；C回腸末端腸管狹窄呈鳥嘴樣，近端腸管擴(kuò)張；D回盲部充盈缺損，局部腸管狹窄呈線樣改變

圖4 小腸異物

注：A腸管擴(kuò)張積氣，階梯樣排列的氣液平面；B小腸梗阻端可見杯口狀充盈缺損，近端小腸擴(kuò)張；C腸腔內(nèi)見5 cm×3 cm的充盈缺損；D腸梗阻導(dǎo)管球囊已達(dá)結(jié)腸肝區(qū)，異物排出

在實(shí)際操作中，腸管的擴(kuò)張使胃腸道受壓移位，不利于導(dǎo)管通過幽門，為順利插管，當(dāng)導(dǎo)管插入胃腔后，前后球囊均注入水20 mL，在充盈球囊重力作用及導(dǎo)絲引導(dǎo)支撐下，導(dǎo)管前端很容易進(jìn)入幽門，插入導(dǎo)絲，吸空前球囊，插入導(dǎo)管，透視下確定前球囊通過幽門，再吸空后球囊，繼續(xù)插入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，此方法插管成功率可達(dá)到100%。

總之，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入已得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可，對(duì)于無外科手術(shù)指征的患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的改善有明顯的效果；臨床上還要注意一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如球囊破裂，導(dǎo)管打結(jié)、堵塞等現(xiàn)象的發(fā)生[10]。