侯宏義,謝松濤,何 亭,劉 洋,胡大海,徐志剛

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科(西安710032)

主題詞 感染 外科, 整形 @內(nèi)植入物 外科皮瓣

深部內(nèi)植入物包括骨折固定、關(guān)節(jié)置換、胸、腹部大血管置換、心臟起搏器植入等。進(jìn)行體內(nèi)內(nèi)植入物雖為無菌手術(shù)，而臨床上內(nèi)植入物術(shù)后感染，并不少見，相關(guān)報(bào)道其感染發(fā)生率一般在0.25% ～ 2.0% 之間[1]。伴有內(nèi)植入物的深部感染后傷口裂開組織壞死，易形成創(chuàng)面，不僅使傷口處理棘手，而且進(jìn)一步導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能損害，甚至全身感染、大出血、重要臟器功能損害等，危及生命。2010年1月至20l7年10月，對(duì)64例伴有內(nèi)植入物的深部感染創(chuàng)面，包括經(jīng)過積極創(chuàng)面準(zhǔn)備，多次清創(chuàng)，封閉負(fù)壓吸引，組織瓣移植覆蓋，負(fù)壓滴注灌洗，及抗感染等一些列綜合治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組64 例深部感染患者中，男41 例，女23例，年齡23 ～ 69 歲，平均41.5 歲。脊柱骨折術(shù)后內(nèi)固定物外露15 例，下肢膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后內(nèi)固定外露21例，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體外露4例，心臟起搏器植入后16例，胸腔主動(dòng)脈弓置換后3例，腰腹部髂血管覆膜支架術(shù)后5例。創(chuàng)面行成時(shí)間內(nèi)植入術(shù)后2周至6個(gè)月。64例全部多次取樣創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，52例陽性，包括表皮葡萄球菌(7例)，金黃色葡萄球菌(15例，其中MRSA 12例)，大腸埃希菌(11例)，銅綠假單胞菌(7例)，糞腸球菌(1例)，肺炎克雷白菌(4例)，鮑曼不動(dòng)桿菌(5例)、棒狀桿菌(1例)，普通變形桿菌(1例)等。本組患者均為創(chuàng)面內(nèi)植入物外露直觀可見。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)各創(chuàng)面不同情況每日行床旁換藥1～2 次，并取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)靜脈滴注抗菌素，后根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。

2.2 手術(shù)方法：手術(shù)分兩個(gè)階段。第一階段：創(chuàng)面準(zhǔn)備。術(shù)中沿邊緣0.5 cm，切除創(chuàng)面炎性組織，盡可能去除壞死組織，手術(shù)過程中反復(fù)多次3%過氧化氫、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，置創(chuàng)傷負(fù)壓引流管(VSD)，貼膜封閉，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力0.2～0.4mPa。7 d后再次手術(shù)清創(chuàng)，更換創(chuàng)傷負(fù)壓引流管，直至創(chuàng)面內(nèi)肉眼觀無壞死組織，肉芽組織顆粒細(xì)密，顏色紅潤，無炎性水腫，內(nèi)植入物和創(chuàng)基較緊密結(jié)合。第二階段：創(chuàng)面覆蓋封閉。根據(jù)創(chuàng)面情況，采用各種組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，對(duì)于內(nèi)植物周圍死腔用組織瓣填塞。術(shù)中皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓流管，術(shù)后行負(fù)壓灌洗治療。第一階段每次清創(chuàng)手術(shù)均采集創(chuàng)面組織，組織瓣移植后采集灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)靜脈應(yīng)用敏感抗生素，嚴(yán)密觀察組織瓣血運(yùn)情況,持續(xù)組織瓣下負(fù)壓灌洗引流，灌洗液為抗菌素溶液，常規(guī)為硫酸慶大霉素24萬單位+生理鹽水500 ml及復(fù)方甲硝唑溶液交替，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌灌洗液用莫匹羅星15 g+生理鹽水500 ml,大腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌用復(fù)方多粘菌素B軟膏20 g+生理鹽水500 ml。灌洗結(jié)束的指標(biāo)是：灌洗引流液清亮，并連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，即可拔除引流管。抗菌素依據(jù)全身情況結(jié)合創(chuàng)面體征及化驗(yàn)指標(biāo)停用。創(chuàng)面術(shù)后7 ～10 d 拆除縫線。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況及住院期間并發(fā)癥 64例患者，入院后術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間2～5 d，第一步創(chuàng)面準(zhǔn)備手術(shù)14～35 d，行2～5次清創(chuàng)及VSD負(fù)壓吸引治療，第二步手術(shù)組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，按組織量分類包括9 例皮膚組織瓣，31例肌皮瓣，17例肌肉組織瓣，7例筋膜組織瓣。按皮瓣類型分類包括13例局部瓣和51例遠(yuǎn)位瓣(其中帶血管蒂島狀瓣9，游離瓣42例)，術(shù)后持續(xù)組織瓣下灌洗時(shí)間9～27 d。62例組織瓣全部成活，1例局部皮瓣和1例游離肌皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)再次手術(shù)處理傷口愈合，3例皮瓣下感染，傷口裂開或形成竇道，再次手術(shù)清創(chuàng)，經(jīng)皮瓣下灌洗后感染控制，痊愈出院。

2 近期隨訪結(jié)果 64例隨訪3 ～ 6 個(gè)月，平均3.9個(gè)月，感染創(chuàng)面全部愈合，內(nèi)植入物保留良好。25受區(qū)外形稍臃腫，患者可以接受，所有患者組織瓣供區(qū)運(yùn)動(dòng)功能無明顯障礙。1例42 歲男性患者，腰椎爆裂骨折術(shù)后內(nèi)固定物外露4周余。查體:腰部正中手術(shù)切口裂開，傷口下形成空腔，可見內(nèi)植入外露，有漿液性滲出，細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌(圖1A)。清創(chuàng)保留內(nèi)植入物，負(fù)壓吸引創(chuàng)面肉芽組織新鮮(圖1B)，清創(chuàng)是取出創(chuàng)面內(nèi)游離植骨(圖1C)。 創(chuàng)面局部設(shè)計(jì)皮膚組織瓣(圖1D)。掀起皮膚組織瓣。皮瓣底部形成筋膜組織瓣，并包繞外露內(nèi)植入物，消滅死腔(圖1E、1F、1G)。皮瓣下放置灌洗引流管沖洗(圖1H)。術(shù)后1月，創(chuàng)面愈合良好，無再次潰破(圖1I)。1例57 歲男性患者，右側(cè)脛骨上端波及平臺(tái)粉碎性骨折4周，術(shù)后多次清創(chuàng)手術(shù)，入院時(shí)見：右小腿上段手術(shù)切口裂開，形成約12×6創(chuàng)面，部分骨質(zhì)缺損形成空腔，可見內(nèi)植入外露，細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌(圖2A)。清創(chuàng)保留內(nèi)植入物，負(fù)壓吸引創(chuàng)面肉芽組織新鮮(圖2B)。 創(chuàng)面遠(yuǎn)位設(shè)計(jì)背闊肌皮膚組織瓣，應(yīng)用肌皮瓣的肌肉組織填塞死腔(圖2C、2D)。皮瓣下放置灌洗引流管沖洗2周后拔管(圖2E)。術(shù)后3月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，無異常(圖2F)。

圖1 42歲患男腰椎爆裂骨析術(shù)后內(nèi)固定外露 創(chuàng)面綜合治療

圖2 57歲患男右側(cè)脛骨上端波及平臺(tái)粉碎 性骨折創(chuàng)面綜合治療

討 論

伴有內(nèi)植入物的深部感染創(chuàng)面，多由于手術(shù)后深部感染遷延而成。深部感染形成因素主要包括：①局部因素：手術(shù)切口范圍大，時(shí)間長，失血多等；②全身因素：老年患者，吸煙酗酒，糖尿病及長期服用激素等內(nèi)科疾患等[2-3]。對(duì)于伴有內(nèi)植入的深部感染創(chuàng)面，手術(shù)取出內(nèi)植物，徹底清創(chuàng)，更易于控制感染和創(chuàng)面修復(fù)[4]。但是有些內(nèi)植入物移除后不能取得有效的固定，而面臨截癱而長期臥床，關(guān)節(jié)功能喪失、甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)，如脊柱、關(guān)節(jié)部位骨折內(nèi)固定植入物；有些內(nèi)植入移除后即危及生命，如胸部、腹部大血管置換，心臟起搏器植入等。內(nèi)植物無法移除的創(chuàng)面，往往受累組織種類多，易形成死腔，修復(fù)困難，需要多次創(chuàng)面清創(chuàng)準(zhǔn)備，良好的覆蓋，血運(yùn)豐富的組織填塞死腔，有效的清除致病菌等。

創(chuàng)面清創(chuàng)首先要消除全身不利因素，包括改善營養(yǎng)狀態(tài)，戒煙酒，糖尿病患者控制血糖，停用激素類藥物等。由于內(nèi)植入物的存在，理論上的徹底清創(chuàng)往往難于實(shí)現(xiàn)，但手術(shù)中還是要盡可能去除壞死組織，包括創(chuàng)面及周圍全部硬化炎性組織，消除局部組織血運(yùn)不良的因素，以及膿液、膿苔、感染灶等。大部分創(chuàng)面甚至需要多次清創(chuàng)，本組64例患者，清創(chuàng)次數(shù)最少2次，最多達(dá)6次，平均3次。

伴有內(nèi)植入物的深部感染創(chuàng)面，多發(fā)生于內(nèi)植入物術(shù)后深部感染遷延而成，由其他科室或外院轉(zhuǎn)入，感染大多超過2周，細(xì)菌所謂的生物被膜，獲得抵抗宿主免疫應(yīng)答的能力，抵抗全身和局部抗菌制劑的殺滅作用。創(chuàng)面負(fù)壓治療，包括第一步創(chuàng)面準(zhǔn)備手術(shù)中VSD和皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣下灌洗治療，是控制感染，加速新鮮肉芽組織生長的有效方法。潮濕開放的創(chuàng)面更易于生物被膜形成，而VSD技術(shù)可使創(chuàng)面由開放變?yōu)榉忾]，并通過持續(xù)引流去除細(xì)菌培養(yǎng)基，半透的貼膜組織可以阻止外部細(xì)菌的進(jìn)入，持續(xù)負(fù)壓吸引為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，并促進(jìn)局部血液循環(huán)和創(chuàng)面肉芽組織的生長[5-7]。本組病例均經(jīng)過2～5次VSD負(fù)壓吸引治療準(zhǔn)備創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽組織顆粒細(xì)密，表面平坦，毛細(xì)血管生長豐富，觸之易出血，組織無水腫滲出，無炎性分泌物，新鮮肉芽部分包埋內(nèi)植入物及創(chuàng)面死腔。

伴有內(nèi)植入物的深部感染創(chuàng)面，盡管屬于開放傷口，有比較充分的引流，仍需要觀察體溫、創(chuàng)面周圍組織紅腫、皮溫、創(chuàng)面引流液，術(shù)前術(shù)后化驗(yàn)檢查，如白細(xì)胞、血沉及C-反應(yīng)蛋白水平，特別是動(dòng)態(tài)觀察C-反應(yīng)蛋白，其在深部感染后感染的敏感性和特異性較高[8]。綜合評(píng)價(jià)創(chuàng)面感染控制情況，持續(xù)多次的創(chuàng)面分泌物及引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,為全身抗生素治療及局部灌洗提供客觀依據(jù)[9]。細(xì)菌陽性結(jié)果的取得，受取樣方法等諸多因素的影響，本組64例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性52例，陽性率高達(dá)81%，緣于多次采取取含有創(chuàng)面組織的樣樣本。深部感染創(chuàng)面的微生物細(xì)菌以致病菌種更常見，包括葡萄球菌(表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)、糞鏈球菌及腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、厭氧菌，甚至多種細(xì)菌共同感染，給治療增加了難度[10]。皮瓣下灌洗治療，水流清創(chuàng)可以清除創(chuàng)面的細(xì)菌及壞死組織碎片等[11]，灌洗液清亮后，需行連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，才能拔管。傳統(tǒng)的創(chuàng)面沖洗，一般選用含有慶大霉素生理鹽水和外用復(fù)方甲硝唑溶液交替沖洗。葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌)特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率呈上升趨勢(shì)，莫匹羅星為一種外用抗菌藥物，是臨床上皮膚和軟組織感染植的葡萄球菌的首選藥物之一。復(fù)方多粘菌素B對(duì)革蘭陰性菌，尤其對(duì)銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的殺菌作用。根據(jù)藥敏結(jié)果，針對(duì)性使用灌洗抗菌溶液，更能有效的清除創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌。

創(chuàng)面經(jīng)第階段創(chuàng)面清創(chuàng)準(zhǔn)備手術(shù)，為組織瓣提供良好的移植環(huán)境，保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。組織瓣移植的創(chuàng)面條件是無壞死組織，肉芽組織紅潤、新鮮，內(nèi)植入物和創(chuàng)基較緊密結(jié)合。良好的覆蓋，血運(yùn)豐富的組織填塞死腔，閉合創(chuàng)面，需要設(shè)計(jì)足夠覆蓋創(chuàng)面的組織瓣是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。組織瓣設(shè)計(jì)及切取術(shù)前充分估計(jì)清創(chuàng)后軟組織缺損的大小，進(jìn)行皮瓣移植時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)留有充分的余地覆蓋創(chuàng)面、填塞死腔，一般保證供瓣面積比受區(qū)創(chuàng)面面積大10%～20%，保證縫合時(shí)無張力。本組64例組織瓣，肌皮瓣和肌瓣48例，因?yàn)榧∪饨M織具有更豐富的血運(yùn)，較強(qiáng)的抗感染能力。42例組織瓣采用游離移植，可以不受創(chuàng)面周圍條件限制，攜帶更多的組織。

深部感染創(chuàng)面修復(fù),不移除內(nèi)植入物，感染、異物存留等因素互為因果，導(dǎo)致修復(fù)的難度增加，治療過程耗時(shí)長。組織瓣移植前，需要一個(gè)相對(duì)清潔、無菌或少菌的創(chuàng)面條件，反復(fù)清創(chuàng)、VSD治療，創(chuàng)面覆蓋后，負(fù)壓灌洗治療，灌洗液清亮直至多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，才能拔管。本組64例患者，未出現(xiàn)皮瓣下感染61例，創(chuàng)面清創(chuàng)準(zhǔn)備階段，平均3次清創(chuàng)手術(shù)，14～35 d，創(chuàng)面封閉后灌洗治療，9～27 d，共住院時(shí)間31～59 d，平均43 d。3例皮瓣下感染，傷口裂開，再次手術(shù)清創(chuàng)患者，住院時(shí)間最長達(dá)91d。

綜上所述，伴有內(nèi)植入物的深部感染創(chuàng)面是一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)過積極清創(chuàng)創(chuàng)面準(zhǔn)備，反復(fù)清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引，組織瓣移植覆蓋及抗感染等一些列綜合治療，可以在保留內(nèi)固定的情況下，控制創(chuàng)面感染，保證創(chuàng)面愈合。