周雪濤， 馮偉靜

北京市第二醫(yī)院外科(北京 100031)

主題詞 痔切除術(shù) 手術(shù)后出血 @白眉蛇毒血凝酶 @纖維蛋白肽

痔瘡是較常見的肛腸疾病，可發(fā)生于任何年齡段，可表現(xiàn)為肛周疼痛、便血、墜出物，嚴重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)切除有較多不足，如術(shù)后出血、疼痛、易復(fù)發(fā)，大便失禁、肛門狹窄等嚴重后遺癥[1-3]。微創(chuàng)痔瘡手術(shù)又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)經(jīng)多項臨床研究證實[4-5]，可顯著提高手術(shù)效果，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥，明顯改善患者康復(fù)質(zhì)量。術(shù)后出血是較常見的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率約10%～60%[6]。注射用白眉蛇毒血凝酶(Hemocoagulase for injection，BT)是從長白山白眉蝮蛇毒液中分離、提純、精制而成，含有類凝血酶和類凝血激酶的復(fù)合制劑，作為一種高效止血藥物已廣泛應(yīng)用于臨床各種創(chuàng)傷及手術(shù)止血[7-8]。基于此，該研究旨在評價BT對PPH術(shù)后出血的作用效果及作用機制。

資料與方法

1 一般資料 連續(xù)選擇2017年2月至2018年2月入我院行PPH痔瘡患者共110例，納入標(biāo)準：①年齡18～70歲；②符合痔瘡診斷標(biāo)準，有PPH手術(shù)指征；③臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準:①凝血功能異常，服用影響出凝血的藥物如阿司匹林；②合并嚴重基礎(chǔ)疾?。虎廴焉?、哺乳期婦女，感染。

采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組各55例，其中對照組男性35例，女性20例，年齡48～67歲，平均(55.2±10.3)歲，內(nèi)痔10例，外痔15例，混合痔30例；觀察組男性33例，女性22例，年齡45～69歲，平均(54.7±11.5)歲，內(nèi)痔8例，外痔13例，混合痔34例。兩組患者的性別、年齡和痔瘡類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者完善術(shù)前檢查和腸道清潔，由同一手術(shù)和護理團隊，根據(jù)標(biāo)準醫(yī)學(xué)流程進行。PPH主要手術(shù)步驟為：腰硬復(fù)合麻醉滿意，取截石位，擴肛后置入肛鏡擴張器，固定外罩，用縫扎器根據(jù)脫垂程度在齒狀線上方3～4.5 cm 處于直腸黏膜下層環(huán)狀荷包縫合一圈，將吻合器旋轉(zhuǎn)至最大，經(jīng)肛管擴張器將頭端插入荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線拉緊并打結(jié)；旋轉(zhuǎn)收緊吻合器并擊發(fā)，關(guān)閉吻合器1 min ，將痔組織取出，密切觀察吻合口滲血情況，滲血較多者用3號羊腸線進行吻合口縫合。

手術(shù)結(jié)束后，2組均立即將太寧栓2枚納入肛門，以后每日晨起換藥時1枚納入肛門，連用7～10 d。對照組塞入凡士林紗布止血，48 h拔出。觀察組采用胸腔引流管作為肛管，將一塊干紗布雙層平整卷在肛管近端，露出肛管頭端及側(cè)端，再將凡士林抹在紗布外，凡士林紗布上均勻噴灑白眉蛇毒血凝粉1 ku，將卷有紗布的肛管頭端申過吻合口留置在肛腸內(nèi)，取出擴肛器，48 h拔出肛管。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組平均手術(shù)時間、術(shù)后出血量和傷口愈合時間，術(shù)后12 h檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，血小板計數(shù)，ELISA法檢測血漿纖維蛋白肽A和B含量。出血量根據(jù)術(shù)后收集的血液生理鹽水混合液，用血液分析儀測定Hb濃度，重復(fù)3 次取平均值，計算出血量。凝血四項和血小板計數(shù)采用日立3700型全自動生化分析儀和配套試劑進行檢測，ELISA試劑購自江蘇碧云天科技有限公司，根據(jù)說明書步驟進行，重復(fù)3 次取平均值。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較用χ2檢驗；P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)時間、出血量和傷口愈合時間 兩組平均手術(shù)時間比較無差異(P>0.05)，但觀察組術(shù)后出血量和傷口愈合時間明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2 兩組凝血四項和血小板計數(shù) 兩組凝血四項和血小板計數(shù)比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

3 兩組纖維蛋白肽含量 觀察組血漿纖維蛋白肽A含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組纖維蛋白肽B含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量和傷口愈合時間

表2 兩組凝血四項和血小板計數(shù)

表3 兩組纖維蛋白肽含量(mmol/L)

討 論

痔的具體發(fā)病機制尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，靜脈曲張學(xué)說認為靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯(lián)系。從解剖學(xué)上來看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣；直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，這些因素都容易導(dǎo)致血液淤滯和靜脈擴張。此外，由于直腸肛管位于腹腔最下部，多種因素，如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，均可引起直腸靜脈回流受阻。目前頗有爭議。肛墊下移學(xué)說認為 肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上；排便時受到向下的壓力被推向下，排便后借助自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮能力減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。西醫(yī)主流支持肛墊下移學(xué)說。當(dāng)前痔瘡療法可以分為保守治療、門診手術(shù)治療和外科手術(shù)治療。多數(shù)被發(fā)現(xiàn)患有低程度內(nèi)痔疾病的患者，會對內(nèi)科保守治療產(chǎn)生應(yīng)答。保守治療方案包括飲食干預(yù)(如增加纖維攝入量、多喝水)、生活方式的改變(如排便習(xí)慣養(yǎng)成)和藥物治療(中藥內(nèi)服與外用、藥液坐浴)等。

BT廣泛應(yīng)用于臨床多個科室的出血和出血性疾病，也可用于圍手術(shù)期預(yù)防出血，但不適用于播散性血管內(nèi)凝血，也不單獨應(yīng)用于糾正血小板或凝血因子缺乏導(dǎo)致的凝血功能異常[9]。袁琳等[10]研究指出，人均用量7.5 KU，圍手術(shù)期平均用藥5.2 d，大于72 h；以肌注和靜注為主，單獨應(yīng)用為主，聯(lián)合用藥較少。蔡曉菁等[11]研究證實，BT能顯著減少鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)時間。高紅瑾等[12]納入BT治療上消化道出血的系統(tǒng)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具有較好的安全性和有效性。

通過該研究得出：兩組平均手術(shù)時間比較無差異，但觀察組術(shù)后出血量和傷口愈合時間明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)前肌注少量BT對減少術(shù)后出血，促進傷口愈合有積極作用。進一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組凝血四項和血小板計數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組血漿纖維蛋白肽A含量明顯高于對照組，纖維蛋白肽B含量也無統(tǒng)計學(xué)差異。提示應(yīng)用BT不打破凝血纖溶平衡，不會在正常血管內(nèi)形成血栓。吳廣通[13]研究表明，BT 對血小板數(shù)量和血小板聚集率沒有明顯影響，不易增加血小板黏附聚集。BT促進凝血機制考慮為水解纖維蛋白原的α鏈，釋放纖維蛋白肽 A，生成可溶性的纖維蛋白Ⅰ單體，后者在血管破損處聚合為纖維蛋白Ⅰ多聚體，從而促進血小板聚集、加速血小板止血栓的形成，達到初期止血效應(yīng)[14-15]。也有研究認為，BT促凝血可能通過作用于多種凝血活性因子而發(fā)揮作用[16-17]。

綜上所述，BT可明顯降低PPH術(shù)后出血，不影響凝血纖溶平衡，不易形成血栓，可能通過增加纖維蛋白肽A含量發(fā)揮作用，有較高的應(yīng)用安全性和有效性。該研究的意義為BT在PPH術(shù)中應(yīng)用預(yù)防術(shù)后出血提供了重要依據(jù)，不足是樣本量較小，因此，研究結(jié)果還需要進一步驗證。