倪淑宇 杜德華

[摘要] 目的 分析經(jīng)橈動脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點壓迫止血時間對患者的影響，總結(jié)止血時間控制的經(jīng)驗。 方法 選擇2016年7月1日～2017年5月1日黔江中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行介入治療的患者164例為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組各82例。兩組均常規(guī)護理，對照組于術(shù)后給予常規(guī)壓迫，當壓迫時間達4 h時，取掉第一圈膠布；當壓迫時間達24 h時，取掉第二圈膠布。實驗組于術(shù)后給予常規(guī)壓迫，當壓迫時間達4 h時，取掉第一圈膠布；當壓迫時間達8 h時，取掉第二圈膠。比較兩組患者的出血、血腫情況及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，同時比較分析兩組患者住院時間、臥床時間、住院費用及滿意度指標。 結(jié)果 實驗組退出2例，對照組退出3例。實驗組穿刺點出血發(fā)生率為2.50%，對照組為2.53%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；實驗組其他相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.50%）明顯低于對照組（12.66%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；實驗組臥床時間[（1.6±0.6）d]、穿刺點護理護理滿意度[（8.4±1.2）分]與對照組[（2.3±0.8）d、（7.5±1.5）分]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組術(shù)后住院時間[（3.4±1.1）d]、住院費用[（21.3±4.3）千元]與對照組[（3.5±1.2）d、（22.5±4.8）千元]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)橈動脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點壓迫8 h后取第二圈膠布不會增加穿刺點出血發(fā)生風(fēng)險，但可降低其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，同時縮短臥床時間，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)橈動脈穿刺；介入手術(shù)；壓迫止血時間；不良反應(yīng)；臥床時間

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0131-04

[Abstract] Objective To analyze the influence of puncture point compression and hemostasis time after radial artery puncture on patients， summarize the experience of controlling hemostasis time. Methods From July 2016 to May 2017， in Department of Cardiovascular Medicine， Qianjiang Central Hospital， 164 patients treated with interventional therapy were selected. According to the random number table method， they were divided into the experiment group and the control group， with 82 cases in each group. All patients were given routine nursing， while the control group received conventional compression after operation. When the compression time reached 4 h， the first circle of adhesive tape was removed， when the compression time reaches 24 h， remove second circles of adhesive tape； the experiment group received conventional compression after operation， and when the compression time reached 4 h， the first circle of adhesive tape was removed， when the compression time reached 8 h， remove second circles of adhesive tape. The bleeding， hematoma and other related complications were compared in the two groups， and the time of hospitalization， bed time， hospitalization expenses and the index of satisfaction were compared and analyzed in the two groups. Results Two patients withdrew from experiment group， three patients withdrew from control group. The incidence of puncture site bleeding in the experiment group was 2.50%， that in the control group was 2.53%， two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The incidence of other related adverse reactions in the experiment group （2.50%） was significantly lower than that in the control group （12.66%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the experiment group， the bed time [（1.6±0.6） d] and the nursing care satisfaction of the puncture point [（8.4±1.2） scores] were compared with those in the control group [（2.3±0.8） d and （7.5±1.5）score]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experiment group， the hospitalization time [（3.4±1.1） d] and the hospitalization cost[ （21.3±4.3） thousand yuan] were compared with those in the control group [（3.5±1.2） d， （22.5±4.8）thousand yuan]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Second laps of glue can not increase the risk of bleeding after puncture point 8 hours after percutaneous radial artery puncture， but it can reduce the incidence of other related adverse reactions， shorten the bed time and improve the patients' satisfaction.

[Key words] Transradial artery puncture； Interventional operation； Compression of hemostasis time； Adverse reaction； Bed time

我國冠脈疾病患者逐年上升，經(jīng)橈動脈介入手術(shù)成為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病的重要方法，相較于股動脈，橈動脈附近沒有重要的血管、神經(jīng)，創(chuàng)傷小，且可雙重供血，不易導(dǎo)致局部缺血[1-3]。但需注意的是，經(jīng)橈動脈介入術(shù)后，仍可能出現(xiàn)穿刺點出血，根據(jù)美國一項上萬例的調(diào)查研究顯示，橈動脈介入術(shù)穿刺點出血發(fā)生率約為0.40%[4]。針對橈動脈介入穿刺點出血的預(yù)防重在術(shù)后穿刺點壓迫，目前國內(nèi)許多機構(gòu)介入治療穿刺點壓迫止血采用專用的壓迫止血器，而壓迫止血器費用高，攜帶不方便，不便于觀察穿刺點出血情況，止血時間長，患者舒適度差，并發(fā)癥多[5]。黔江中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科?？撇捎米灾频募啿季韷浩戎寡僮骱唵?，無需特殊器械，但采用紗布壓迫橈動脈預(yù)防穿刺點出血仍有許多基礎(chǔ)問題未能得到解決，壓迫時間過長則可能導(dǎo)致患者臥床時間延長，患者手術(shù)側(cè)手臂疼痛、腫脹、麻木等癥狀的風(fēng)險明顯上升，還影響血運，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時給患者帶來較大的心理負擔(dān)。壓迫時間過短則可能導(dǎo)致壓迫止血效果不佳，引起穿刺點出血。本次研究嘗試對科室經(jīng)橈動脈穿刺行介入術(shù)的患者術(shù)后穿刺點壓迫止血不同壓迫時間的探討研究，觀察不同的壓迫時間，對穿刺點出血情況的影響，旨在縮短介入患者術(shù)后制動時間和止血時間，減少并發(fā)癥發(fā)生機率，提高患者術(shù)后舒適度。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月1日～2017年5月1日于我院行介入治療的患者164例。按隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組各82例。實驗組中男60例、女22例，年齡56～74歲，平均（67.1±5.6）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（23.5±1.5）kg/m2；穩(wěn)定性心絞痛嚴重血管狹窄43例，不穩(wěn)定心絞痛病情不穩(wěn)定39例；高血壓56例，糖尿病8例，血脂代謝紊亂61例，吸煙35例；術(shù)前住院時間為（3.4±1.4）d；術(shù)前活化凝血時間（ACT）為（502.4±114.3）s，肌酸激酶（CK-MB）為（144.3±52.5）U/L。橈動脈內(nèi)徑為（2.6±0.3）mm。術(shù)前12 h內(nèi)使用低分子肝素34例，其中大劑量應(yīng)用42例。對照組中男58例，女24例；年齡58～75歲，平均（67.6±5.1）歲，BMI（23.1±1.6）kg/m2；穩(wěn)定性心絞痛嚴重血管狹窄45例，不穩(wěn)定心絞痛病情不穩(wěn)定37例；高血壓55例，糖尿病11例，血脂代謝紊亂58例，吸煙33例；術(shù)前住院時間為（3.5±1.1）d；術(shù)前ACT水平為（504.3±125.6）s，CK-MB為（135.1±42.5）U/L；橈動脈內(nèi)徑為（2.5±0.3）mm；術(shù)前12 h內(nèi)使用低分子肝素38例，其中大劑量應(yīng)用41例。兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前ACT水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①經(jīng)橈動脈穿刺介入治療；②明確的手術(shù)指證，無手術(shù)禁忌證；③術(shù)前均采用阿司匹林、氯吡格雷治療；④常規(guī)Allen′s試驗陽性；⑥術(shù)前橈動脈彩色多普勒超聲檢查，提示橈動脈內(nèi)經(jīng)>2 mm且無嚴重迂曲；⑤擇期手術(shù)，術(shù)前1～3 d完成橈動脈超聲檢查。排除標準：①出血性疾病，不能使用抗血小板藥物和抗凝藥物治療的患者；②疾病本事或其近端血管極度扭曲；③嚴重的肝臟病變，特殊類型患者；④凝血功能異常等絕對禁忌證；⑤橈動脈搏動較差，偏瘦老年婦女；⑥既往有大血管異常病史；⑦多次穿刺患者；⑧介入治療心絞痛復(fù)發(fā)患者，主動脈-冠脈旁路移植術(shù)復(fù)發(fā)心絞痛，有橈動脈介入治療史。退出標準：①手術(shù)失?。虎诔霈F(xiàn)出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如房顫；②其他原因?qū)е陆K止研究。

1.2 方法

1.2.1 基本護理

所有患者都術(shù)后常規(guī)護理，主要包括：①心理護理，評估患者心理狀態(tài)、及時發(fā)現(xiàn)心理危機，及時安慰，告知手術(shù)成功；②患側(cè)肢體制動，伸直術(shù)側(cè)肢體，抬高45°～60°，上肢前臂需要抬高到胸部以上，減少活動，腕關(guān)節(jié)制動8 h，嚴密監(jiān)測術(shù)側(cè)手部血液循環(huán)情況，判斷是否出現(xiàn)麻木、腫脹等不良癥狀；③加強病情監(jiān)護，密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度等指標，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，常規(guī)吸氧，特別重視心臟不良事件的發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者監(jiān)測血糖，對癥處理；④加強二便護理；⑤規(guī)范拔管，術(shù)后留置動脈鞘管，未拔除者抬高30°～40°。規(guī)范拔管，拔管前做好溝通，避免引起強烈的迷走神經(jīng)反射。

1.2.2 穿刺點管理

1.2.2.1 對照組 術(shù)后常規(guī)壓迫時間4 h后，取第一圈膠布，24 h后取第二圈膠布。

1.2.2.2 實驗組 術(shù)后常規(guī)壓迫時間4 h后，取第一圈膠布，8 h后取第二圈膠布。按壓時，力度適宜即可，以無出血、未見青紫與麻木為標準，取膠布時，動作輕柔。

1.3 觀察指標

穿刺點出血發(fā)生情況，包括血腫、活動性出血情況，同時統(tǒng)計穿刺等點相關(guān)其他不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)紺、腫脹、腕管綜合征等。統(tǒng)計患者的術(shù)后住院時間，臥床時間，住院費用，調(diào)查患者穿刺點護理的護理滿意度，采用VAS評分法評價[6]，0分為非常不滿意、3分為不滿意、6分一般、9分滿意、10分非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況

實驗組退出2例（其中1例拒絕繼續(xù)參與研究、1例出現(xiàn)心臟不良事件），對照組退出3例（均拒絕繼續(xù)參與研究）。實驗組穿刺點出血發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；實驗組其他相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 康復(fù)、費用與滿意度評價

實驗組臥床時間、穿刺點護理護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組術(shù)后住院時間、住院費用與對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

不同醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查統(tǒng)計的經(jīng)橈動脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點出血發(fā)生率不盡相同，這與流行病學(xué)差異、管理水平差異有關(guān)，本次研究中實驗組與對照組發(fā)生率為2.50%和2.53%，且均為血腫，處于正常水平，與相關(guān)報道一致[6-8]。也有一項針對經(jīng)橈動脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死有效性及安全性的Meta分析顯示，穿刺點出血并發(fā)癥發(fā)生率約為1.44%（5/348）[9]，本研究結(jié)果與此報道也非常接近。另外一項針對橈動脈與股動脈介入治療STAMI的Meta分析顯示，穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率約為2.0%[10]。一項左右側(cè)橈動脈介入Meta分析顯示，外周血管并發(fā)癥發(fā)生率為0%～9%[11]。

本次研究顯示，經(jīng)橈動脈穿刺行介入手術(shù)后，穿刺點給予壓迫，待8 h時取掉第二圈膠布不會增加穿刺點出血發(fā)生風(fēng)險，單純從控制穿刺點出血并發(fā)癥來看，壓迫8 h即可滿足需求，過長的壓迫時間并不能給患者帶來好處，是不必要的。對于橈動脈介入穿刺點出血的影響因素，有研究[12-15]顯示年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥介入治療的性質(zhì)等是出血主要影響因素。本次研究中剔除了伴有嚴重肝臟病變、急診的患者，患者準備時間更長，這一定程度上可能影響結(jié)果，對于那些有急診手術(shù)、凝血功能不良等危險因素出血風(fēng)險更高的患者，壓迫8 h是否可滿足需求有待商榷[17]。臨床上不乏肝臟疾病介入治療者，也不乏此類患者出現(xiàn)嚴重大出血并發(fā)癥的報道，需堅持個體化處理原則[18-21]。研究發(fā)現(xiàn)縮短壓迫時間不會增加穿刺等出血發(fā)生風(fēng)險，同時可降低壓迫相關(guān)并發(fā)癥。同時，一定程度上減少壓迫時間可以明顯縮短患者的臥床時間，減少患者的不良情緒和疼痛情況，提高滿意度。

綜上所述，經(jīng)橈動脈穿刺行介入手術(shù)后穿刺點壓迫8 h后取第二圈膠布可滿足需求，不會增加穿刺點出血發(fā)生風(fēng)險，患者獲益較好。對于急診、伴肝損傷等特殊類型的患者，壓迫8 h是否安全有待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 曾輝，朱艷霞，晉輝，等.復(fù)方利多卡因乳膏在經(jīng)橈動脈穿刺診療中的臨床應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2017，29（5）：425-427.

[2] 張艷，王翠平，王亞斌，等.1例肝癌合并冠心病患者經(jīng)肱動脈冠狀動脈介入術(shù)后上肢嚴重出血的救治與護理[J].中華護理雜志，2017，52（2）：158-160.

[3] 李萍，溫切木·沙迪克，姚虹，等.經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入術(shù)后患者腕部繃帶首次減壓最佳時間的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（4）：497-500.

[4] Brancheau D，Jain SKA，Alexander PB. Same-day dual radial artery puncture examination in patients requiring percutaneous coronary intervention and the incidence of radial artery occlusion [J]. Ther Adv Cardiovasc Dis，2018，12（3）：77-84.

[5] 秦毅，李原，孫運強，等.經(jīng)皮橈動脈入路在急性心肌梗死直接冠狀動脈介入治療中的療效觀察及對炎性因子的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2017，40（10）：869-872.

[6] 劉紅波，周愛國，潘道波，等.超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管挽救盲探置管失敗的可行性[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2017，19（10）：33-35.

[7] Hanna EB，Ababneh BA，Amin AN. Endovascular therapy of the superficial femoral artery via a stand-alone transradial access：a single-center experience [J]. Vasc Endovascular Surg，2018，52（2）：107-114.

[8] 王小琳，羅仕蘭，周世群，等.品管圈在控制老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（15）：2109-2111.

[9] 卜國森，劉志強，何鵬義，等.經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療ST段抬高心肌梗死療效及安全性的Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（2）：170-187.

[10] 廖志雄，方臻飛.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療用于高齡急性冠脈綜合征患者的療效和安全性[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（5）：67-70.

[11] 毛婉，屈朝法.經(jīng)不同途徑介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的對比研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（17）：74-76.

[12] 王芳，雷顯碧，陳婭，等.新型橈動脈壓迫止血器[J].護理實踐與研究，2017，14（13）：4.

[13] Kiberenge RK，Ueda K，Rosauer B. Ultrasound-guided dynamic needle tip positioning technique versus palpation technique for radial arterial cannulation in adult surgical patients：a randomized controlled trial [J]. Anesth Analg，2018，126（1）：120-126.

[14] Ying L，Xu K，Gong X，et al. Flow-mediated dilatation to relieve puncture-induced radial artery spasm：a pilot study [J]. Cardiol J，2018，25（1）：1-6.

[15] Barria Perez AE，Costerousse O，Cieza T，et al. Feasibility and safety of early repeat transradial access within 30 days of previous coronary angiography and intervention [J].Am J Cardiol，2017，120（8）：1267-1271.

[16] 胡曉琳，高春紅.橈動脈穿刺術(shù)后功能鍛煉裝置的設(shè)計與應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理，2016，15（12）：74-76.

[17] 楊海華，周曉梅，劉立斌，等.長導(dǎo)絲交換技術(shù)在經(jīng)橈動脈途徑腦血管造影術(shù)中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2017， 26（8）：676-680.

[18] 駱十姐.經(jīng)橈動脈途徑介入診療術(shù)后穿刺處傷口護理方式的研究進展[J].國際護理學(xué)雜志，2017，36（11）：1445-1447.

[19] 王全蕊，王修美，張華鋒，等.3327例經(jīng)橈動脈介入手術(shù)患者的常見并發(fā)癥[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（14）：3588-3589.

[20] 陸蕓嵐，楊秀琴，王依倩，等.介入診療后兩種橈動脈止血方法的效果比較[J].中國實用護理雜志，2015，31（21）：1586-1588.

[21] 阮凱麗，何石燃.充氣式止血器不同加壓時長對橈動脈入路冠脈造影術(shù)后護理效果的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（4）：113-115.