肺炎是老年感染性疾病中最常見的疾病,也是老年病人主要死因之一[1]。老年肺炎病人由于生理的原因可能合并多種基礎(chǔ)疾病,甲狀腺功能減低癥(甲減)是其中之一。本研究對(duì)近4年以來收治的老年肺炎合并甲減病人的臨床特征進(jìn)行分析,以提高對(duì)該病的臨床認(rèn)識(shí)和診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年9月至2017年9月湖北省榮軍醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的老年肺炎共286例,其中合并甲減病人為觀察組,甲狀腺功能正常病人為對(duì)照組。觀察組56例,年齡60～90歲,平均(67.64±6.32)歲,男26例,女30例,均確診為臨床甲減,其中入院前有亞臨床甲減病史者5例,有甲減病史者8例,其余均為入院后新發(fā)現(xiàn)甲減。對(duì)照組230例,年齡61～88歲,平均(68.15±5.42)歲,男126例,女104例。2組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查研究方法進(jìn)行研究。比較2組病人的臨床癥狀(咯痰、咳嗽、氣促、皮膚干燥、便秘、乏力、抑郁等)、體格檢查征象(貧血與浮腫等)、影像學(xué)特征(胸部CT與彩超)及血常規(guī)、血脂、血清蛋白、電解質(zhì)、B型腦鈉肽(BNP)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢測(cè)指標(biāo),比較2組平均住院時(shí)間和死亡率。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病人的肺部感染均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》及《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。(2)甲減符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)(CSE)制定《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡<60歲;(2)與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病,如肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞、放射性肺炎等。(3)接受器官移植或骨髓移植后口服免疫抑制劑者。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床表現(xiàn)比較 2組咳嗽、咳痰比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組氣促、皮膚干燥、便秘、乏力、抑郁、浮腫及貧血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 2組臨床表現(xiàn)比較(n, %)

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室資料比較 觀察組病人貧血、高脂血癥、低蛋白血癥、低鈉血癥、呼吸衰竭及心功能不全的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),高脂血癥以高膽固醇血癥為主,低蛋白血癥以低白蛋白血癥為主。2組病人低鉀、低氯血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 影像學(xué)特征比較 觀察組病人雙側(cè)肺部感染、胸腔積液的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組病人(P<0.05),且雙側(cè)胸腔積液與及心包積液的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組病人(P<0.01)。見表3。

2.4 2組病人住院時(shí)間與死亡率比較 觀察組病人住院時(shí)間為(30.43±7.78) d,明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[(18.58±5.57) d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組病人死亡率(24例，42.9%)明顯高于對(duì)照組(48例，20.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組24例死亡病人,除了呼吸衰竭以外,均合并有心功能不全。其中,有3例既往有甲減病史,2例入院時(shí)確診為甲減,其余均為因嚴(yán)重心功能不全、低蛋白血癥、貧血等難于有效糾正時(shí)才考慮查甲狀腺功能,得以確診。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室資料比較(n,%)

表3 2組影像學(xué)特征比較(n,%)

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng),甲減的發(fā)生率有增高趨勢(shì)[5]。老年甲減發(fā)病隱匿,且臨床表現(xiàn)不典型,易漏診和誤診。同時(shí),老年人由于營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能減退、呼吸系統(tǒng)老化、呼吸道抗病能力差,基礎(chǔ)疾病多樣、嚴(yán)重,極易患肺部感染[6]。

通過對(duì)收治的56例合并甲減老年肺炎病人的資料分析可以看出,合并甲減與無甲減的老年肺炎病人相比較,具有以下幾方面特征:(1)營(yíng)養(yǎng)狀況更差:主要是貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥等更突出。(2)合并漿膜腔積液更多見,尤其是心包積液。甲減易發(fā)生漿膜腔積液,其可發(fā)生在各漿膜腔,如心包腔、胸膜腔和腹腔等,且頑固,可單發(fā)或多發(fā),以心包積液最常見[7]。另外,甲減病人漿膜腔積液對(duì)利尿劑不敏感,只有甲狀腺激素替代治療方可恢復(fù)[8]。(3)呼吸困難癥狀更重:主要表現(xiàn)為肺部感染更重,氣促、呼吸衰竭表現(xiàn)更明顯。(4)更易出現(xiàn)心力衰竭。本研究表明,甲減老年肺炎病人BNP>900 ng/L的發(fā)生率顯著高于非甲減組病人,提示心力衰竭發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常老年肺炎病人。(5)住院治療時(shí)間需更長(zhǎng)和死亡率更高。本研究對(duì)象中屬于醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎病人占比高,病人對(duì)抗生素耐藥及合并癥發(fā)生率高。由于合并甲減老年肺炎病人對(duì)疾病反應(yīng)能力較差、營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能減退、心肺功能減退,基礎(chǔ)疾病多樣、嚴(yán)重,如不及時(shí)治療,病情可迅速惡化,致治療時(shí)間延長(zhǎng),病死率增高。

總之,對(duì)于老年肺炎病人,當(dāng)其同時(shí)合并貧血、低蛋白血癥、漿膜腔積液和按心功能不全治療效果欠佳時(shí)應(yīng)警惕合并甲減可能,應(yīng)及時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能。合并甲減老年肺炎病人通常病情更重,死亡率更高,有必要推薦對(duì)老年肺炎病人常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能的篩查,以利于盡早明確診斷,減少漏診、誤診,提高治療效果。