顏朝斌

（四川省宜賓縣人民醫(yī)院骨科，四川 宜賓 644600）

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見(jiàn)病。臨床上對(duì)癥狀較輕的腰椎間盤突出癥患者主要是進(jìn)行保守治療。有研究表明，約有2%左右的腰椎間盤突出癥患者接受保守治療的效果較差，需對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[1]。單純椎板開(kāi)窗減壓術(shù)、經(jīng)皮穿刺術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡髓核摘除術(shù)均是臨床上治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式。PTED（經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)）是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式。此術(shù)式具有患者的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[2-3]。本次研究主要對(duì)比研究用PTED與單純椎板開(kāi)窗減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2013年4月至2016年2月期間四川省宜賓縣人民醫(yī)院骨科收治的209例腰椎間盤突出癥患者。在這209例患者中，有男性109例，女性100例；其年齡為18～63歲，平均年齡為（35.7±9.4）歲；其病程為2～94個(gè)月，平均病程為（22.7±11.3）個(gè)月；其中病變部位在L3-4的患者有21例，病變部位在L4-5的患者有127例，病變部位在L5-S1患者有61例。按照手術(shù)方式的不同，將這209例患者分為開(kāi)窗減壓術(shù)組（71例患者）和PTED組（138例）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方式

對(duì)開(kāi)窗減壓術(shù)組患者進(jìn)行單純椎間開(kāi)窗減壓術(shù)，方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，然后為其取俯臥位。2）在患者脊柱正中的位置做一個(gè)手術(shù)切口，以其病變的椎間隙為中心，暴露其關(guān)節(jié)突和椎板。3）用椎板鉗對(duì)患者病變椎間隙進(jìn)行椎板開(kāi)窗，充分暴露其病變處的硬膜囊和神經(jīng)根，徹底處理其椎間組織，直至清晰地顯露其纖維環(huán)和髓核，在進(jìn)行操作的過(guò)程中注意保護(hù)其神經(jīng)根和硬膜囊。4）對(duì)患者進(jìn)行減壓處理結(jié)束后，為其常規(guī)放置引流管。對(duì)PTED組患者進(jìn)行PTED，方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，然后為其取俯臥位。2）大體劃出患者病變椎間隙的位置，使用C型臂X線機(jī)確認(rèn)其病變椎間隙的具體位置，綜合對(duì)其進(jìn)行術(shù)前檢查的影像學(xué)資料后，確認(rèn)對(duì)其進(jìn)行穿刺的點(diǎn)、角度和方向。3）使用濃度為2%的利多卡因?qū)颊叩拇┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。4）從患者接受局部麻醉處皮膚的皮丘直至其骨膜緩慢地用椎間孔鏡專用穿刺針進(jìn)行穿刺，用C型臂X線機(jī)確認(rèn)其穿刺的位置理想后，將穿刺針的針芯拔出，對(duì)其進(jìn)行椎間盤造影檢查。5）在完成造影檢查后，將造影針拔出后為患者置入導(dǎo)絲。用尖刀在患者病變部位的腰椎處做一個(gè)小切口，再將工作套管由小至大逐層插入，必要時(shí)可用磨鉆對(duì)其關(guān)節(jié)突和椎間孔進(jìn)行處理。6）在C型臂X線機(jī)的透視下將導(dǎo)管置入理想的位置。調(diào)整椎間孔鏡成像系統(tǒng)成像的清晰度，然后通過(guò)導(dǎo)管用生理鹽水對(duì)患者病變處的椎間盤進(jìn)行持續(xù)灌注，清掃其病變處的脂肪物質(zhì)和絮狀物質(zhì)。7）用藍(lán)色染色物質(zhì)尋找患者病變處的髓核組織，用髓核鉗對(duì)其相應(yīng)的硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行減壓，然后將對(duì)其神經(jīng)有壓迫作用的髓核組織取出，直至可清晰地看到其神經(jīng)根，確定其硬膜可隨呼吸發(fā)生搏動(dòng)則表示減壓結(jié)束。8）緩慢地將工作套管取出，確認(rèn)患者的病變處無(wú)出血后，對(duì)其手術(shù)切口進(jìn)行縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果、各項(xiàng)臨床指標(biāo)及其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。1）術(shù)前和術(shù)后的3個(gè)月，用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，用OSWESTRY 功能障礙指數(shù)（ODI）[4]和Lehmann 腰椎功能評(píng)分量表[5]對(duì)其腰椎功能恢復(fù)的情況進(jìn)行評(píng)估。2）臨床指標(biāo)包括進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)、手術(shù)切口的長(zhǎng)度、術(shù)中的出血量、臥床休養(yǎng)的時(shí)間、住院的時(shí)間和治療的總費(fèi)用。3）術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、大血管損傷、硬膜破裂、下肢神經(jīng)癥狀和椎間隙感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究的數(shù)據(jù)錄入到SPSS23.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

經(jīng)過(guò)治療，與開(kāi)窗減壓術(shù)組患者相比，PTED組患者進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)、臥床休養(yǎng)的時(shí)間和住院的時(shí)間均更短，其術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)切口的長(zhǎng)度更小，P＜0.05；兩組患者住院的總費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療效果的比較

與術(shù)前相比，兩組患者VAS的評(píng)分和ODI的評(píng)分均明顯降低，其Lehmann 腰椎功能的評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者VAS的評(píng)分、ODI的評(píng)分和Lehmann 腰椎功能的評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：*與開(kāi)窗減壓術(shù)組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)（h）手術(shù)切口的長(zhǎng)度（cm）術(shù)中的出血量（ml） 臥床休養(yǎng)的時(shí)間（d）住院的時(shí)間（d） 住院的總費(fèi)用（元）開(kāi)窗減壓術(shù)組 71 1.6±0.8 4.1±2.5 227.6±49.2 3.1±1.0 10.9±2.8 16782±4320 PTED 組 138 1.0±0.3* 0.4±0.1* 39.6±17.2 1.2±0.4* 5.7±1.4* 17114±5361

表2 兩組患者治療效果的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療效果的比較（分，±s）

注：*與術(shù)前相比， P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI的評(píng)分 Lehmann 腰椎功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后開(kāi)窗減壓術(shù)組 71 3.5±0.8 2.0±0.5* 35.7±4.3 25.0±4.7* 51.0±7.4 79.8±9.2*PTED 組 138 3.4±0.7 1.9±0.6* 36.8±3.1 23.7±3.1* 49.6±7.1 80.3±8.2*

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在開(kāi)窗減壓術(shù)組的71例患者中，有1例患者發(fā)生下肢神經(jīng)癥狀加重，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.4%。在PTED組的138例患者中，有2例患者發(fā)生椎間隙感染，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.4%。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、大血管損傷和硬膜破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

馬力軍等[6]的研究表明，局部組織受到機(jī)械壓迫、自身免疫因素等均是引起腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)疼痛癥狀的主要原因。對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的主要是：通過(guò)對(duì)其進(jìn)行椎間減壓手術(shù)，解除椎間盤突出的髓核對(duì)周圍神經(jīng)根的壓迫，從而緩解其疼痛的癥狀。單純椎間開(kāi)窗減壓術(shù)是臨床上治療腰椎間盤突出癥最為常用的術(shù)式。但是，用單純椎間開(kāi)窗減壓術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，存在以下缺點(diǎn)：1）用該術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中，需剝離其椎旁的肌肉，增加其術(shù)中的出血量及術(shù)后局部組織粘連的發(fā)生率。2）用該術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中，需部分切除其椎板和黃韌帶，會(huì)對(duì)其椎體后柱的整體穩(wěn)定性產(chǎn)生較大的影響。3）用該術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中，需充分暴露其神經(jīng)根和硬膜囊，易增加其發(fā)生神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。4）用該術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行治療，術(shù)后其需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，易增加其尿路感染、墜積性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。PTED是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。與使用傳統(tǒng)的單純椎間開(kāi)窗減壓術(shù)相比，使用PTED對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療的優(yōu)勢(shì)如下：1）該術(shù)式可使用局部麻醉的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉，一方面可有效地降低其麻醉風(fēng)險(xiǎn)，另一方面還可在術(shù)中與患者進(jìn)行交流，避免損傷其神經(jīng)根。2）該術(shù)式的手術(shù)切口小，不僅可有效地減輕患者術(shù)后傷口的疼痛感，并可降低其術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生率。3）該術(shù)式可通過(guò)工作管道經(jīng)椎間孔直接進(jìn)入到髓核的突出位置，不需對(duì)其脊柱后方重要的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和椎旁肌進(jìn)行處理，故可有效地縮短對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)[8]。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療，與開(kāi)窗減壓術(shù)組患者相比，PTED組患者進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)、臥床休養(yǎng)的時(shí)間和住院的時(shí)間均更短，其術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)切口的長(zhǎng)度更短。這說(shuō)明，與采用單純椎板開(kāi)窗減壓術(shù)相比，用PTED對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療的效果更好，可明顯縮短其治療的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量，改善其腰椎的功能。