包貫虹，魯海燕，余丹青

0 引言

缺血性結(jié)腸炎(Ischemic colitis，IC)是由于腸系膜血管硬化后狹窄、閉塞，腸壁血管供血障礙所致的腸壁缺血、壞死性疾病。近年來(lái)，IC發(fā)病率明顯上升[1]，但其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，有較高的誤診和漏診率，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致腸壞死、急性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸脂肪酸結(jié)合蛋白(Intestinal fatty acid binding protein，IFABP)和二胺氧化酶(Diamine oxidase，DAO)與腸黏膜功能關(guān)系密切，是臨床上評(píng)價(jià)IC早期腸黏膜損傷程度的可靠指標(biāo)[2-4]。本研究觀察前列地爾注射液對(duì)IC患者血清IFABP、DAO的影響，以期為前列地爾注射液在IC中的應(yīng)用提供理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年12月至2017年6月在我院消化科住院治療的76例IC患者，男41例，女35例，年齡60～85歲，平均年齡(70.72±8.65)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《老年人缺血性腸病診治中國(guó)專家建議》中IC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：出現(xiàn)突發(fā)的左下腹痙攣樣疼痛、血便、腹瀉及左下腹壓痛，并經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)(左半結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸脾曲黏膜充血水腫、糜爛潰瘍、瘀斑、黏膜下出血，與正常黏膜分界清。②除外潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病、腸結(jié)核、腸道感染等。③患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致腹痛、便血患者；②伴有消化道腫瘤、炎癥性腸病、腸結(jié)核患者；③凝血功能明顯異?；颊?；④嚴(yán)重肝腎功能不全、急性腹膜炎及消化道穿孔患者。入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組。治療組39例，男21例，女18例，平均年齡(68.71±7.65)歲；對(duì)照組37例，男20例，女17例，平均年齡(71.93±9.29)歲。并選擇30例在我院體檢中心體檢的健康人作為健康對(duì)照組(健康組)，年齡60～80歲，平均(69.33±7.12)歲，男16例，女14例，均無(wú)腸道疾患，無(wú)腹痛、便血、腹瀉等癥狀。三組入組對(duì)象年齡和性別構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有入組的IC患者給予常規(guī)治療：治療原發(fā)疾病(如控制血壓、血糖、血脂水平，抗心律失常等)，禁食3～4 d，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，靜滴血塞通注射液活血化瘀改善腸道血循環(huán)等綜合治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液治療(凱時(shí)，北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)：070200，10 μg，加入100 ml生理鹽水靜脈滴注，1次/d，療程為2周)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 入組IC患者于入院當(dāng)日及治療結(jié)束后第2天抽取肘靜脈血8 ml(健康對(duì)照組于入組當(dāng)日抽取)，室溫下靜置30 min后，4 ℃ 3 000 r/min離心15 min，取上清液，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存。

1.3.1 血清IFABP、DAO水平測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(Enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA)測(cè)定。DAO ELISA試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供(批號(hào)：YM-QP12165)，IFABP ELISA試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供(批號(hào)：YM-QP11479)，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書流程進(jìn)行操作。采用美國(guó)BioTek寶特酶標(biāo)儀(型號(hào)powerWave XS)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 療效評(píng)定 參考文獻(xiàn)[5]報(bào)道進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈(完全緩解)：腹痛、便血等臨床癥狀消失，大便正常，復(fù)查結(jié)腸鏡病變基本消失，腸黏膜無(wú)潰瘍、糜爛及充血水腫表現(xiàn)；有效(部分緩解)：腹痛、便血癥狀基本消失，大便可正常，復(fù)查結(jié)腸鏡病變部分恢復(fù)，黏膜可見輕度充血水腫或糜爛；無(wú)效(無(wú)緩解)：經(jīng)治療后腹痛、便血等臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢查均無(wú)明顯改善甚至加重。緩解率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

最終共有69例患者完成了本研究，脫漏7例(治療組有4例：1例治療過(guò)程中出現(xiàn)凝血功能異常，1例病情加重轉(zhuǎn)ICU，2例未完成治療自動(dòng)退出；對(duì)照組有3例：1例原發(fā)疾病加重轉(zhuǎn)科，1例未完成治療退出，1例出現(xiàn)急性腹膜炎轉(zhuǎn)外科治療)。

2.1 各組患者血清IFABP、DAO水平比較 治療前，治療組、對(duì)照組患者的血清IFABP、DAO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于健康組(P<0.01)。治療后，治療組、對(duì)照組患者血清IFABP、DAO水平降低(P<0.05或P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血清DAO及IFABP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，##P<0.01

2.2 治療組、對(duì)照組有效率比較 治療后，對(duì)照組的緩解率為55.88%，治療組的緩解率為82.86%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組的有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后有效率比較(例)

2.3 治療后不同療效患者血清IFABP、DAO水平比較 血清IFABP、DAO水平隨著療效程度等級(jí)的好轉(zhuǎn)呈下降趨勢(shì)(F=31.29、66.46，P<0.01)。有效患者血清IFABP、DAO水平低于無(wú)效患者(P<0.05)，而痊愈患者血清IFABP、DAO水平較有效、無(wú)效患者明顯下降(P<0.05或P<0.01)，見表3。相關(guān)性分析表明，血清IFABP、DAO水平均與療效等級(jí)呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.687、-0.723，P<0.01)。

表3 治療后不同療效患者血清IFABP、DAO水平比較

注：與無(wú)效組比較，*P<0.05，**P<0.01；與有效組比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討論

IC作為缺血性腸病的常見類型，主要是由于腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管閉塞、供血不足，腸道血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)缺血性改變。當(dāng)IC發(fā)生時(shí)，腸系膜一支動(dòng)脈閉塞，相伴行的動(dòng)脈依然通暢，容易出現(xiàn)黏膜出血現(xiàn)象，臨床常表現(xiàn)為腹痛、便血癥狀。因此，如何快速擴(kuò)張閉塞血管，改善病變腸黏膜的血供，同時(shí)減少缺血-再灌注損傷，促進(jìn)腸黏膜功能恢復(fù)是取得理想療效的關(guān)鍵。

前列地爾注射液主要由前列腺素E (PGEl)及脂微球組成。PGEl是一種血管擴(kuò)張劑，其能通過(guò)活化平滑肌及血小板膜內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶(Adenylate cyclase，AC)，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平大量增加，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的擴(kuò)張外周血管及抗血小板聚集作用[6]；而脂微球具有靶向作用，可直接將PGEl導(dǎo)向于炎癥區(qū)域。目前，臨床上前列地爾注射液已被廣泛應(yīng)用于心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[6]，在缺血性腸病中的應(yīng)用亦有較多報(bào)道[7-9]，但其對(duì)腸黏膜功能的影響未見報(bào)道。本研究在IC常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液治療，結(jié)果顯示，治療組的緩解率為82.86%，明顯高于僅常規(guī)治療的對(duì)照組(55.88%)，提示前列地爾注射液對(duì)IC患者臨床癥狀及腸道黏膜有一定改善作用。

任何原因?qū)е碌哪c道缺血均可導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞的缺氧、壞死，黏膜通透性增加及黏膜下組織受損[10]。IFABP是腸黏膜受損敏感而特異的血清指標(biāo)[11-12]，其由131個(gè)氨基酸殘基組成，是僅存于胃腸道黏膜的蛋白分子，正常情況下在外周血不易被檢測(cè)出，一旦腸道黏膜缺血、缺氧，腸上皮細(xì)胞通透性增加，IFABP則可迅速釋放入血，且與腸道缺血有較好的相關(guān)性[3]。在缺血性腸病中，血清IFABP仍具有較高的敏感性和特異性[13]。DAO是存在于腸黏膜絨毛內(nèi)的細(xì)胞內(nèi)酶，當(dāng)腸黏膜受損時(shí)釋放入血，其在外周血中活性穩(wěn)定，測(cè)定DAO水平能較早體現(xiàn)腸黏膜的通透性及腸道損傷和修復(fù)情況，且與預(yù)后有較好的相關(guān)性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，IC組患者血清IFABP、DAO水平較健康對(duì)照組顯著升高，提示IC患者存在明顯的腸黏膜功能障礙。應(yīng)用前列地爾注射液干預(yù)2周后發(fā)現(xiàn)，治療組患者血清IFABP、DAO水平均較對(duì)照組明顯下降，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清IFABP、DAO水平隨著療效程度分級(jí)的好轉(zhuǎn)呈下降趨勢(shì)，且IFABP、DAO水平均與療效程度分級(jí)呈明顯負(fù)相關(guān)，提示前列地爾注射液對(duì)IC的療效可能與其改善腸黏膜功能密切相關(guān)。

綜上所述，IC患者血清IFABP、DAO水平明顯升高，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液可提高療效，其機(jī)制可能是通過(guò)降低其血清IFABP、DAO水平，改善腸黏膜功能。限于研究時(shí)間，本研究未能觀察前列地爾注射液對(duì)IC患者的遠(yuǎn)期療效，且樣本量偏少，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。