王白鶴 惠 云 苑春雨 程 偉 邵雪寶 陳 浩 姜祎群 徐秀蓮 孫建方

臨床資料患者,男，65歲。因手部皮色丘疹結(jié)節(jié)伴關(guān)節(jié)痛3月余來(lái)我院就診。患者3個(gè)月前手部開始出現(xiàn)皮色丘疹結(jié)節(jié)，未予重視。1個(gè)月前面部、胸背部出現(xiàn)紅色斑片，表面光滑，未見脫屑，同時(shí)伴有指間關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院風(fēng)濕免疫科就診，診斷“結(jié)締組織病”、“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，具體治療不詳，患者皮疹和關(guān)節(jié)疼痛未見明顯改善。近半個(gè)月雙手指丘疹結(jié)節(jié)腫脹明顯，有觸痛，伴有關(guān)節(jié)疼痛，尤其肩、肘關(guān)節(jié)，自感疲乏，為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、肌痛、肌無(wú)力、口腔潰瘍和雷諾現(xiàn)象。精神、食欲欠佳，體重未見明顯變化。既往1年前行胃賁門部腫瘤切除術(shù)。

系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、抗核抗體譜、血清免疫球蛋白和補(bǔ)體均正常。輔助檢查：頸椎正側(cè)位片示頸椎退行性變。右肩關(guān)節(jié)和胸部正側(cè)位片示：心肺未見明顯異常；胸椎和右肩關(guān)節(jié)退行性變。皮膚科檢查：顏面部、前胸V區(qū)、后背可見水腫性紅色斑片，前胸V區(qū)紅斑邊界清楚(圖1a、b)，雙手腫脹有觸痛，兩側(cè)指背分布數(shù)個(gè)膚色丘疹及小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，表面光滑，略具光澤。(圖1c)。分別取患者背部、右手指皮損行組織病理示：背部表皮大致正常，真皮淺中層膠原纖維束間可見大量胞體大而圓、胞漿豐富、核有切跡的單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a、b)。手部表皮萎縮，真皮淺中層見大量組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，部分細(xì)胞胞漿均勻紅染，呈毛玻璃樣(圖2c、d)。

PAS染色陽(yáng)性(圖3)。免疫組化Vimentin(+)，CD68(+)，CD1a(-)，S100(-)(圖4a、4b、4c、4d)。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化，診斷為：多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥 。

治療：給予醋酸潑尼松片15 mg日2次，雷公藤片33 μg日3次，甲氨蝶呤片2.5 mg q12h，每周3次口服。治療3個(gè)月，患者雙手指、前胸后背紅斑皮損明顯消退(圖5a、b和c)。目前正在進(jìn)一步隨訪中。

圖1 a、b:顏面部、前胸V區(qū)、后背可見片狀水腫性紅色斑片，前胸V區(qū)紅斑邊界清楚；c：雙手指背分布數(shù)個(gè)皮色丘疹及小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，表面光滑，略具光澤

圖2 a、b：表皮大致正常，真皮淺中層可見大量胞體大而圓，胞漿豐富，核有切跡的單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，穿插于膠原纖維之間(HE，×40；×400);c、d：表皮萎縮，真皮淺中層見大量組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的結(jié)節(jié)，部分細(xì)胞胞漿均勻紅染，呈“毛玻璃”樣，與周圍分界不清(HE，×40；×200)

圖3 PAS染色(+)(×400) 圖4 免疫組化染色，×400 a,Vimentin(+)；b,CD68(+)；c,CD1a(-)；d,S100(-)

討論多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥(multicentricreticulohistiocytosis，MRH)，最早在1937年由Weber和Frudenthal首次詳細(xì)報(bào)道，又稱為類脂質(zhì)皮膚關(guān)節(jié)炎，是以皮膚、黏膜結(jié)節(jié)伴破壞性關(guān)節(jié)炎為特征的疾病。1954年Goltz和Laymon將其命名為MRH[1]。該病罕見，80%～85%可見于白種人，好發(fā)于女性，發(fā)病年齡以40～50歲為主。病因尚不明確，自身免疫、腫瘤、感染因素、炎癥反應(yīng)均可參與疾病的發(fā)生。

該病往往和潛在系統(tǒng)腫瘤有一定關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25% MRH合并有各類腫瘤如乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、胃癌、結(jié)腸癌等。部分患者在治療相應(yīng)腫瘤后，皮疹和自覺癥狀可減退，有研究認(rèn)為MRH可能是副腫瘤疾病[2]，因而對(duì)MRH患者進(jìn)行詳盡的潛在惡性腫瘤篩查十分必要。經(jīng)詢問(wèn)病史，患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)胃賁門癌，并給予局部腫物切除術(shù)。

皮膚和黏膜是該病最常見的侵犯部位。幾乎所有患者均有皮膚損害，皮損主要為質(zhì)地較硬的丘疹或結(jié)節(jié)，丘疹自芝麻至黃豆大，半球狀，有的頂部略平，質(zhì)中等硬度，呈膚色、灰白色、淡棕紅色，表面光滑，略具光澤。結(jié)節(jié)直徑一般為0.5～2 cm，高出皮面，呈肉色、紫紅或褐色，質(zhì)較硬，不破潰。皮損多好發(fā)于指背關(guān)節(jié)、手和面部，面部皮疹多見于唇周圍、鼻唇溝處，也可見于耳部。

關(guān)節(jié)損害亦為MRH的主要表現(xiàn)之一。60%患者以關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。MRH為慢性炎性關(guān)節(jié)炎中最具破壞性的疾病，關(guān)節(jié)x線常見關(guān)節(jié)面下邊界清晰的囊性透亮區(qū)，即“穿鑿樣”骨質(zhì)缺損；早期即出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨缺失，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)腔消失[1]。其關(guān)節(jié)破壞考慮由局部異常激活的巨噬細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞所致[3]。

MRH實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，但其病理特征具有診斷意義。組織病理可見真皮淺中層大量組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，胞體大，胞漿豐富，嗜酸性，呈“毛玻璃樣”外觀。免疫組化常見Vimentin(+)，CD68(+)，CD163(+)，S100(-)，CD1a(-)。臨床表現(xiàn)和組織病理改變?yōu)榇_診本病的主要依據(jù)。

皮膚和關(guān)節(jié)同時(shí)受累的疾病還可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、Sweet綜合征、皮膚血管炎、壞疽性膿皮病等，MRH需與以上疾病相鑒別。此外，由于MRH有關(guān)節(jié)損害，容易與其他風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的侵蝕性關(guān)節(jié)炎相混淆，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。

本病無(wú)特效治療，對(duì)單個(gè)皮損可以手術(shù)切除或激光治療，糖皮質(zhì)激素和雷公藤對(duì)控制和改善關(guān)節(jié)癥狀有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。生物制劑如依那西普、英夫利昔單抗等都有報(bào)道用于治療本病，另外二磷酸鹽類藥物如阿侖磷酸鈉、唑來(lái)膦酸也可用于防治本病所導(dǎo)致的嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷[4]。本病預(yù)后主要與關(guān)節(jié)損害程度以及是否合并免疫性疾病、腫瘤等有關(guān)。因此臨床上提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，盡早的診斷和治療對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。