柳曉鋒，李麗，侯永革，齊秀彥，謝少云，劉翠平，朱榮彥

急性缺血性腦血管病是由于腦血管動脈粥樣硬化和腦血栓、腦栓塞等導致腦動脈狹窄或堵塞，引起腦血流減少，最終引發(fā)供血部位腦組織缺血、缺氧、組織病變的急性腦功能障礙[1]。其中，急性缺血性腦卒中是最常見的缺血性腦血管病，3月病死率可達9%～9.6%，致殘率高達34.5%～37.1%[2]。重組人組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中超急性期特異性治療，血管再通率約為10%～37%[3]。而房顫相關腦栓塞因其栓子的特殊性，導致靜脈溶栓血管再通率低，致殘性高[4]。機械取栓術對靜脈溶栓失敗、處于溶栓時間窗以外的患者療效良好，能提高再通率，改善患者預后[5]。本研究通過對照不同發(fā)病原因的急性缺血性腦血管病患者采用不同血管再通方法的療效，為臨床精準治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2016年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者80例，根據(jù)采用的血管再通方法分為靜脈溶栓組（發(fā)病4.5 h內(nèi)且符合溶栓標準）、機械取栓組（發(fā)病6 h內(nèi)且符合機械取栓標準）及靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療組（聯(lián)合治療組）：①靜脈溶栓組30例，男16例，女14例；年齡（67.6±10.2）歲；高血壓12例，糖尿病10例，高脂血癥11例；有房顫史10例，TIA史6例，腦梗死病史2例，吸煙史12例，飲酒史7例；服用阿司匹林13例；②機械取栓組24例，男13例，女11例；年齡（66.3±12.3）歲；高血壓10例，糖尿病7例，高脂血癥6例；有房顫史6例，TIA史4例，腦梗死病史1例，吸煙史10例，飲酒史5例；服用阿司匹林10例；③聯(lián)合治療組26例，男14例，女12例；年齡（65.7±14.3）歲；高血壓12例，糖尿病6例，高脂血癥6例；有房顫史8例，TIA史4例，腦梗死病史3例，吸煙史11例，飲酒史7例；服用阿司匹林11例。根據(jù)TOAST分型標準[6]將3組再分為大動脈粥樣硬化性卒中型（A型）、心源性栓塞型（B型）和其他病因型（C型）。納入標準：年齡18～80歲；發(fā)病6 h內(nèi)；數(shù)字減影血管造影術（DSA）或CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）顯示為急性缺血性腦卒中；患者家屬知情同意。排除標準：活動性出血或已知有出血傾向者；CT顯示前循環(huán)大面積腦梗死者；預計生存期＜90 d者；不能配合治療者。3組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予標準內(nèi)科治療，在此基礎上，靜脈溶栓組給予標準化rt-PA靜脈溶栓治療，機械取栓組行機械取栓治療，聯(lián)合治療組給予靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療。血流再通采用改良腦梗死溶栓試驗（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級標準，2b級和3級提示再通成功[7]。所有患者血管再通治療24 h后行頭顱CT檢查，評估出血轉化情況。治療前和治療后3 d行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分，治療前及治療后90 d評估日常生活能力Bathel指數(shù)（Bathel index，BI）、神經(jīng)功能恢復狀況改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS），mRS≤2分定義為預后良好[8]。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，3組之間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用構成比表示，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的療效比較

3組治療前NIHSS評分、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合治療組的NIHSS評分低于靜脈溶栓組、機械取栓組（P＜0.05），BI評分、mRS≤2分和血管再通比例高于靜脈溶栓組、機械取栓組（P＜0.05），但出血轉化比例高于靜脈溶栓組、機械取栓組（P＜0.05）；機械取栓組的NIHSS評分、BI評分、mRS≤2分和血管再通、出血轉化比例與靜脈溶栓組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組療效比較

2.2 不同血管再通方法對不同病因患者的療效比較

靜脈溶栓組中A型、B型、C型的治療前NIHSS評分、BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，B、C型的NIHSS評分高于A型（P＜0.05），BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例低于A型（P＜0.05），見表2。機械取栓組中A型、B型、C型的治療前NIHSS評分、BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，B型的NIHSS評分低于A型（P＜0.05），C型的NIHSS評分高于B型（P＜0.05），B型的BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例高于A型（P＜0.05），C型的BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例低于B型（P＜0.05），見表2。聯(lián)合治療組中A型、B型、C型在治療前后NIHSS評分、BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 房顫相關性腦栓塞患者不同血管再通方法的療效比較

所有患者中，房顫相關性栓塞患者共24例，其中靜脈溶栓組10例，機械取栓組6例，聯(lián)合治療組8例。治療后，機械取栓組的NIHSS評分低于靜脈溶栓組（P＜0.05），BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例高于靜脈溶栓組（P＜0.05），出血轉化比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合治療組的NIHSS評分低于靜脈溶栓組（P＜0.05），BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例高于靜脈溶栓組（P＜0.05），出血轉化比例高于靜脈溶栓組（P＞0.05）；聯(lián)合治療組的NIHSS評分、BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例與機械取栓組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但出血轉化比例高于機械取栓組（P＞0.05），見表3。

3 討論

表2 不同血管再通方法對不同病因患者的療效比較

表3 房顫相關性腦栓塞患者不同血管再通方法的療效比較

急性缺血性腦卒中約占全部缺血性腦血管病的70%，近年來呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高致死率，發(fā)病后若得不到及時有效的干預，則可能終身留下后遺癥[9]。隨著我國腦卒中管理的逐漸規(guī)范及各種新技術、新方法的推廣應用，靜脈溶栓、機械取栓、橋接治療等能有效地實現(xiàn)急性缺血性腦血管病血管再通，患者的神經(jīng)功能缺損明顯減輕[10,11]。然而，目前仍有相當一部分缺血性卒中患者即使超急性期接受血管再通治療，預后仍很差。除了繼續(xù)探索更好的血管再通藥物或機械開通動脈方式之外，更應該在細節(jié)處下功夫，將急性缺血性腦血管病急性期治療的每一步更精細化處理。

本研究結果顯示，聯(lián)合治療組和靜脈溶栓組、機械取栓組比較，NIHSS評分、BI評分、預后良好率、血管再通率等方面均有顯著改善，但血管再通帶來的出血轉化并發(fā)癥亦較高。究其原因可能為聯(lián)合治療組中，既有溶栓藥物的使用、抗血小板聚集、抗凝治療，也有取栓、支架植入直接對血管壁的損傷、再灌注損傷。這與藥物種類、劑量，支架材料，操作者技術熟練程度等均密切相關，與Coutinho等[12]的研究結果一致。臨床工作中采用聯(lián)合治療時需權衡利弊，評估出血風險。根據(jù)不同病因進一步亞組分析結果顯示靜脈溶栓對大動脈粥樣硬化性卒中型患者更有效[13]，機械取栓對心源性栓塞型患者更有效。進一步對房顫相關性腦栓塞不同血管再通方法療效進行比較，結果亦顯示，機械取栓組和聯(lián)合治療組與靜脈溶栓組比較NIHSS評分更低，BI評分、mRS≤2分比例、血管再通比例均更高，進一步支持機械取栓對心源性栓塞型急性缺血性腦血管病患者更有益，這與傅懋林[14]的研究結果一致。聯(lián)合治療組在血管再通及臨床表現(xiàn)評分方面與機械取栓組比較雖無顯著差異，但出血轉化比例高于靜脈溶栓組和機械取栓組。

綜上，急性缺血性腦血管病超急性期血管再通治療中，靜脈溶栓對動脈粥樣硬化性卒中型療效可能最佳。而在房顫相關性腦栓塞患者中，機械取栓可能為最佳選擇。聯(lián)合應用療效好于單獨治療，但出血轉化比例明顯升高。但是，本研究不足之處在于樣本量偏少，可能對研究結果產(chǎn)生影響，有待于進一步行多中心及深入的研究來證實。