彭智濤，翟志浩，陳建良，游恒星，練曉文，鐘遠(yuǎn)強(qiáng)，羅斌，袁立，徐挺

創(chuàng)傷性顱腦損傷是目前世界上導(dǎo)致中青年致殘、致死的最主要原因，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每年顱腦損傷的發(fā)病概率為211.35/10萬人[1]。創(chuàng)傷性顱腦損傷的致殘率、致死率極高，其所帶來的并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給國家的醫(yī)療資源帶來了極大的消耗[2]。相關(guān)研究提出，創(chuàng)傷性顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)發(fā)生異常，從而發(fā)生機(jī)體凝血功能障礙，進(jìn)一步誘發(fā)患者發(fā)生肝功能損害、創(chuàng)傷應(yīng)激、低血壓、失血等危害[3,4]。目前關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生的凝血功能障礙與肝功能的研究較少。本文探討術(shù)后凝血功能異常與創(chuàng)傷性顱腦損傷嚴(yán)重程度和血清ALT、AST水平的相關(guān)性，為創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生術(shù)后凝血功能障礙的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年11月我院收治并進(jìn)行手術(shù)的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者204例，根據(jù)凝血功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)，按1∶3配比病例對(duì)照研究分成凝血功能異常組（51例）和凝血功能正常組（153例），配對(duì)因素包括性別、年齡、受傷入院時(shí)間、受傷方式以及受傷類型等。納入標(biāo)準(zhǔn)：均具有明確的外傷史，且創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)間為入院前3 d內(nèi)；均接受過開顱手術(shù)；除頭部以外，其他部位創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（3個(gè)以上部位簡明損傷定級(jí)評(píng)分最高值的平方和）＜16（單發(fā)性）。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦創(chuàng)傷發(fā)生前患有其他腦部疾病以及腫瘤；既往有凝血功能障礙史或有服用抗凝抗血小板藥物史以及大量輸液史；發(fā)生創(chuàng)傷前已有肝功能異常；失血量＞20%；合并酸中毒。①凝血功能正常組153例，男117例，女36例；年齡（47.2±1.80）歲；病程（11.90±1.50）d；手術(shù)時(shí)長（5.9±1.40）h；出血量（295.8±35.60）mL；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?3例，襲擊26例，墜樓28例，跌倒37例；腦挫裂傷82例，硬膜下血腫46例，硬膜外血腫29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血37例；②凝血功能異常組51例，男39例，女12例；年齡（46.9±1.20）歲；病程（12.20±1.00）d；手術(shù)時(shí)長（6.20±1.10）h；出血量（305.3±20.60）mL；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1例，襲擊9例，墜樓9例，跌倒12例；腦挫裂傷27例，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血13例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn) 以下指標(biāo)中只要有一個(gè)異常即為凝血功能異常：①凝血酶原時(shí)間在參考值11.0～14.3范圍內(nèi)延長＞3 s；②凝血酶原活動(dòng)度在參考值80%～120%范圍內(nèi)＜60%；③國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＞1.2；④纖維蛋白原＜2 g/L；⑤活化部分凝血酶時(shí)間在參考值31.5～43.5 s范圍內(nèi)延長＞10 s；⑥血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。

1.2.2 肝功能異常判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組在進(jìn)行開顱手術(shù)前及手術(shù)后3 d內(nèi)均采集10 mL靜脈血檢驗(yàn)相關(guān)肝功能指標(biāo)。以下指標(biāo)若其中有一項(xiàng)以上出現(xiàn)異常即判斷為肝功能異常：血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）。

1.2.3 顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí) 入院時(shí)根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）對(duì)患者的顱腦損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：輕中型顱腦損傷GCS 9～15分；重型顱腦損傷GCS 3～8分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，二分類計(jì)數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能障礙與顱腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系

根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，凝血功能異常組中輕中度顱腦損傷23例（41.18%），重度顱腦損傷28例（54.9%）；凝血功能正常組中輕中度顱腦損傷123例（80.39%），重度顱腦損傷30例（19.61%）。2組顱腦損傷嚴(yán)重程度有顯著性差異（χ2=23.416，P＜0.01）。

2.2 創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能障礙與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性

凝血功能正常組與凝血功能異常組的AST、ALT、ALP、γ-GT與TBIL異常情況對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能障礙的影響因素Logistic回歸分析

將單因素分析中不同凝血功能組中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血清學(xué)指標(biāo)納入到創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能障礙的影響因素Logistic回歸分析模型中，以患者是否存在創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能是否正常為應(yīng)變量（正常=0，異常=1），以AST、ALT、ALP、γ-GT、TBIL水平（正常=0，異常=1）進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在輕中度顱腦損傷患者中，未見有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的患者創(chuàng)傷術(shù)術(shù)后凝血功能障礙影響因素；而在重度顱腦損傷患者中，可見AST、ALT水平為影響創(chuàng)傷術(shù)后患者發(fā)生凝血功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

近年來許多研究結(jié)果顯示，顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的凝血功能會(huì)發(fā)生局部亦或是全身不同程度的障礙，這是由于顱腦損傷后會(huì)過度釋放凝血物質(zhì)[5,6]。當(dāng)顱腦發(fā)生損傷時(shí)，腦組織及血腦屏障功能受到破壞，促使凝血物質(zhì)大量釋放并進(jìn)入血循環(huán)使機(jī)體凝血功能出現(xiàn)障礙。另外因?yàn)槟X組織不僅是血液循環(huán)最豐富的部位，其中還含有大量外源性凝血因子-組織因子（凝血激酶、因子Ⅷ），組織因子釋放入血后會(huì)使外源性凝血途徑發(fā)生激活從而使血液高凝[7]。另外，有研究指出，發(fā)生創(chuàng)傷性顱腦損傷程度越嚴(yán)重的患者不僅凝血功能會(huì)發(fā)生障礙，其纖溶功能也會(huì)發(fā)生顯著改變，血液高凝狀態(tài)提高纖溶酶原激活物的敏感性，甚至激活纖溶酶原，從而使機(jī)體血液處于高凝或者低凝狀態(tài)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致DIC[8,9]。這與本研究中創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的術(shù)后凝血功能異常發(fā)生情況與顱腦損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，重型顱腦損傷患者較輕中型顱腦損傷患者更容易發(fā)生凝血功能障礙的結(jié)論相符。

表1 創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能障礙與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性（例，n）

表2 創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能障礙的Logistic影響因素分析

許多研究顯示，除凝血功能障礙以外，顱腦損傷患者還會(huì)發(fā)生其他嚴(yán)重影響患者療效以及生活質(zhì)量的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)激性肝損害就是其中一個(gè)常見的顱腦損傷并發(fā)癥[10,11]。對(duì)于顱腦損傷造成肝損害并發(fā)的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但有研究認(rèn)為，其發(fā)生可能是由于腦組織發(fā)生損傷，釋放大量細(xì)胞因子，不僅損傷腦組織，并且對(duì)肝組織進(jìn)行傷害有關(guān)，這些細(xì)胞因子包括炎癥因子、內(nèi)毒素、氧自由基、花生四烯酸等[12]。關(guān)于細(xì)胞因子損傷學(xué)說[13]尚無定論，還需大量的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)，但是毋庸置疑的是，肝損傷是顱腦損傷常見的并發(fā)癥。有研究指出，肝損傷的發(fā)生率與創(chuàng)傷性顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，重型顱腦損傷患者更容易并發(fā)肝損傷[13,14]。這與本研究得到的結(jié)論相符。因此，可以認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)的肝損傷可作為顱腦損傷嚴(yán)重程度及病情發(fā)展情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。而作為評(píng)價(jià)肝功能常用的指標(biāo)AST、ALT水平不僅可對(duì)肝功能損耗情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，還能對(duì)顱腦損傷患者的病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)顱腦損傷后患者術(shù)后的有效恢復(fù)具有十分重要的作用。另外，機(jī)體凝血因子的合成與肝臟功能密切相關(guān)，因此肝功能的異常也可能誘發(fā)凝血功能異常，因此顱腦創(chuàng)傷術(shù)后對(duì)肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測極為重要[15]。

綜上所述，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的術(shù)后凝血功能不僅與患者損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，而且發(fā)生術(shù)后凝血功能異常的重型顱腦損傷患者更容易并發(fā)肝功能異常?；颊邍g(shù)期對(duì)肝功能指標(biāo)ALT、AST進(jìn)行有效的監(jiān)測，可對(duì)患者的創(chuàng)傷病情以預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷的臨床治療具有重要的意義。