郭俊芳， 張寶偉， 陳蓉， 王瑩瑩， 王成華， 陶艾彬， 鮑中華， 張國輝， 尹春陽

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院心內科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)和急性冠脈綜合征是引起急性胸痛的最常見疾病，均具有起病急、進展快、死亡率高等特點，且二者治療上存在一定矛盾，因此，盡早明確診斷對于及時選擇合理的治療方式及改善患者預后有重要意義。但是二者有著共同的危險因素及相似的臨床表現，尤其是對于非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non ST-segment elevated acute coronary syndrome, NST-ACS)患者，心電圖往往缺乏特異性表現，使得二者的鑒別診斷存在一定困難，往往需要主動脈CT血管造影或動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物等進行鑒別，從而延長診斷及延遲開始治療時間。

D-二聚體是反應體內凝血和纖溶活性的指標。AAD和NST-ACS患者體內均存在凝血系統(tǒng)的異常激活及繼發(fā)性纖溶亢進，故而可能存在異常升高的D-二聚體含量。然而流行病學研究發(fā)現AAD患者血漿D-二聚體含量明顯升高，若患者血漿D-二聚體含量正常則可基本排除AAD，而這種關系在急性冠脈綜合征患者體內則不明顯[1]。故本研究擬通過比較AAD和NST-ACS患者血漿D-二聚體含量，探討D-二聚體在二者鑒別中的意義。

1 對象與方法

1.1 病例

本研究為回顧性分析，納入病例為2016年1月至2017年1月就診于江蘇大學附屬人民醫(yī)院胸痛中心的53例AAD和104例NST-ACS患者。AAD的診斷通過主動脈CT血管造影來明確，主要表現為血管腔內漂浮的血管內膜把主動脈分為真腔和假腔。NST-ACS的診斷則主要依據ACC/AHA的診斷及治療指南，包括胸痛癥狀、心電圖表現、心肌損傷標志物，最終通過冠脈造影術明確診斷[2]。

病例排除標準： ① 發(fā)病前長期服用抗凝藥物治療； ② 合并嚴重感染、血液病、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤等其他影響凝血功能的疾?。?③ 拒絕主動脈CT血管造影或冠脈造影術明確診斷者； ④ 心電圖有ST段抬高型心肌梗死表現者； ⑤ 合并嚴重出血者。

1.2 方法

所有患者進入胸痛中心后立即抽靜脈血5 mL，采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體含量，同時收集所有入組患者既往病史、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及血糖血脂等檢查結果。AAD組患者收集其主動脈CT血管造影結果，NST-ACS組收集其冠脈造影結果。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、抽煙史、血膽固醇及尿素氮濃度之間無明顯差異；AAD組血白細胞計數、空腹血糖及血肌酐濃度明顯高于NST-ACS組(P<0.05)，而血小板計數、三酰甘油及心電圖出現ST-T變化比例明顯低于NST-ACS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2 兩組之間凝血功能及血漿D-二聚體含量的比較

AAD組凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間均高于NST-ACS組(P<0.05),兩組之間凝血酶時間、血纖維蛋白原含量則無明顯差異(P>0.05)。見表2。AAD組血漿D-二聚體含量為(1.57±0.81)mg/L，明顯高于NST-ACS組[(0.31±0.32)mg/L，Z=-8.98,P<0.05]。

表2 兩組間凝血指標比較

2.3 血漿D-二聚體含量對AAD的鑒別意義

ROC曲線顯示，血漿D-二聚體含量在該人群中對AAD有鑒別意義[曲線下面積 (area under curve, AUC) 為0.937，P<0.05，圖1A]，診斷AAD的最佳血漿D-二聚體質量濃度為0.95 mg/L。當患者血漿D-二聚體≥0.95 mg/L，其診斷AAD的敏感性為0.79，特異性達0.97，陽性預測率為91.3%，陰性預測率為90.1%?？紤]到胸痛時間不同，血漿D-二聚體含量可能不同，在不同發(fā)病時間段內血漿D-二聚體的鑒別價值是否相同尚不清楚，因此我們依據胸痛發(fā)病時間把研究對象分為胸痛時間≤6 h組及胸痛時間>6 h組，在兩組內分別行ROC曲線分析，結果顯示血漿D-二聚體含量在兩組內對AAD均具有鑒別意義(胸痛時間<6 h組，AUC=0.963,P<0.05，圖1B；胸痛時間>6 h組,AUC=0.893,P<0.05，圖1C)。

圖1 ROC曲線

3 討論

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XⅢ交聯后，再經活化的纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物，是體內繼發(fā)性纖溶活性增強的標志物[3]。當體內血栓降解后，D-二聚體即被釋放入血液中。正?；颊唧w內血漿D-二聚體含量很低，一旦體內血栓形成，D-二聚體含量即明顯升高[4]。AAD患者由于主動脈內膜破損和主動脈中層分離，在破裂部位激活外源性凝血系統(tǒng)，同時由于主動脈壁內假腔形成，血流相對緩慢，易于產生血栓，最終引起主動脈內廣泛血栓形成，進而激活纖溶系統(tǒng)，導致血漿D-二聚體含量升高[5]。急性冠脈綜合征患者體內同時也伴隨著冠脈內粥樣斑塊不穩(wěn)定及繼發(fā)性血栓形成，導致血漿D-二聚體含量升高[6]。但是由于冠脈血管直徑偏小，血栓負荷明顯低于主動脈夾層患者，故體內纖溶活性明顯低于主動脈夾層患者。之前臨床研究發(fā)現心肌梗死患者體內血漿D-二聚體含量明顯低于主動脈夾層患者，血漿D-二聚體含量對二者之間有明顯的鑒別意義[7-9]。由于在NST-ACS患者中，其冠脈內血栓以白色血栓為主，伴隨著較低濃度的繼發(fā)性纖溶活性亢進，因此，該人群中血漿D-二聚體含量可能更低。

本研究結果顯示AAD患者體內血漿D-二聚體含量明顯高于NST-ACS患者，且AAD患者體內伴隨著較為明顯的凝血功能異常。ROC曲線證實血漿D-二聚體含量對AAD具有診斷意義。在該人群中，診斷AAD的最佳血漿D-二聚體質量濃度為0.95 mg/L。

然而目前關于D-二聚體含量在AAD鑒別診斷中的應用尚存在一些問題。首先是血漿D-二聚體的測定方法，目前臨床使用的測定方法包括免疫比濁法、酶聯免疫吸附法及酶聯熒光分析法等。不同檢測方法其檢測范圍及參考閾值各異，因此目前尚無關于血漿D-二聚體診斷AAD的參考閾值[10]。其次是發(fā)病時間的影響，血漿D-二聚體可在AAD發(fā)生1 h后升高，且隨著發(fā)病時間的延長而改變，不同發(fā)病時間其含量有明顯差異[11]，因此，在探討其檢測閾值時需考慮時間差異的影響。另外血漿D-二聚體含量影響因素較多，包括腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、肝腎疾病及久坐等，因此限制了其實際臨床價值。

總之，AAD患者體內血漿D-二聚體含量明顯升高，且伴隨者凝血功能異常。急診測定血漿D-二聚體含量對AAD有鑒別診斷意義，可用于AAD患者與NST-ACS患者之間的鑒別，對于D-二聚體升高的患者，我們應高度懷疑AAD。