金潤浩，徐忠福，全貞玉，李 慶，韓春姬

(1.延邊大學醫(yī)學院免疫學與病原生物學教研室, 吉林 延吉 133002；2.吉林省延吉市教育局學生營養(yǎng)辦公室， 吉林 延吉 133000； 3. 延邊大學醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室, 吉林 延吉 133002; 4.延邊大學護理學院社區(qū)護理教研室, 吉林 延吉 133002)

過去幾十年來，兒童和青少年的超重/肥胖發(fā)生率急劇上升，已成為全球的健康負擔[1]。各國家和地區(qū)普遍出現(xiàn)兒童青少年肥胖發(fā)生呈上升趨勢[2-4]，但也有個別地區(qū)報道小學生的肥胖率出現(xiàn)下降趨勢。美國洛杉磯地區(qū)的調(diào)查報告[5]顯示：洛杉磯地區(qū)小學5年級的學生肥胖率在2001—2005年呈上升趨勢，2005—2010年處于穩(wěn)定狀態(tài)，2010—2013年呈下降趨勢。在美國的費城、紐約市及加州南部的凱撒調(diào)查報告也顯示小學生的肥胖發(fā)生率呈下降趨勢[6]。中國快速的經(jīng)濟發(fā)展和相關生活方式巨變導致肥胖及相關慢性非傳染性疾病的大幅度增加，1991—2012年中國7～17歲兒童青少年肥胖率呈持續(xù)上升趨勢[7]，近幾年超重和肥胖發(fā)生率上升速度趨緩[8]。超重和肥胖青少年的生存質(zhì)量測量評分低于正常體質(zhì)量青少年[9]，而且在兒童青少年時期超重和肥胖將增加成年后的心腦血管疾病和2型糖尿病等慢性疾病的發(fā)病風險[10]，兒童肥胖也與此類慢性疾病的早期發(fā)作相關。兒童青少年一旦被確定為超重和肥胖，其父母應接受有關子女體質(zhì)狀況后果的教育，并開始早期干預以避免兒童肥胖的長期影響。在過去的三十多年中，由于超重/肥胖的影響因素較多，且不同地區(qū)和不同民族的生活習俗不同，兒童青少年肥胖干預也難以成功[1]。吉林省延吉市兒童青少年超重和肥胖發(fā)生率處于何種水平，以及影響兒童青少年超重和肥胖的主要因素有哪些，尚未見大規(guī)模調(diào)查研究報道。本研究以吉林省延吉市城區(qū)6～17歲兒童青少年為研究對象，分析其超重和肥胖的現(xiàn)狀，并根據(jù)本地區(qū)生活習慣，對可能的影響因素進行Logistic回歸分析，篩選出主要影響因素，為制定本地區(qū)兒童青少年超重和肥胖的干預措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場與調(diào)查對象 本研究于2016年9—10月，選取吉林省延吉市城區(qū)所有小學、初中和高中(14所小學、11所初中及3所高中)作為調(diào)查現(xiàn)場，在每一所學校以班級為單位，全體學生均參與體格測量。被調(diào)查對象中年齡在6～17歲的學生共42 132人，其中男生為21 812人，女生為20 320人，全部納入統(tǒng)計分析。

1.2 調(diào)查方法 采用《全國學生體質(zhì)健康調(diào)研工作手冊》規(guī)定的統(tǒng)一標準方法，參與調(diào)查的所有人員均接受培訓后測量學生的身高和體質(zhì)量。測量身高和體質(zhì)量時，學生脫掉鞋帽，穿單衣單褲，使用同一型號的身高計和體質(zhì)量秤，身高測量值精確到0.1 cm，體質(zhì)量測量值精確到0.1 kg。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的計算公式為：BMI=體質(zhì)量(kg) / 身高2(m2)。目標人群為6～17歲, 故采用2004年中國肥胖問題工作組(WGOC)制定的《中國學齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類標準》[11]進行調(diào)查。生活習慣問卷調(diào)查對象采用分層整群隨機抽樣方法，選擇2所小學的4～6年和2所中學的7～8年級學生，共1 523人，其中男生753人，女生770人，調(diào)查對象的年齡為10～14歲，在調(diào)查人員的指導下填寫，完成后由教師當場統(tǒng)一回收。問卷內(nèi)容在北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所編制的《中國青少年健康相關行為調(diào)查問卷》基礎上，根據(jù)本地區(qū)學生的生活習慣進行部分增減。問卷內(nèi)容主要包括一般人口學資料和飲食行為等。問卷中共有12個飲食行為因素納入統(tǒng)計分析：①節(jié)食減肥；②每天是否按時吃三餐；③每周吃燒烤頻次；④每周吃甜點心頻次；⑤喝甜飲料頻次；⑥吃膨化食品頻次；⑦是否喜歡吃蔬菜水果；⑧早餐是否吃豆制品；⑨早餐是否喝牛奶；⑩民族；○11年齡；○12是否與父母同住。

1.3 調(diào)查的質(zhì)量控制 參與本次調(diào)查的人員均為延邊大學健康體檢中心的醫(yī)生和延邊大學醫(yī)學院的教師和研究生，在正式調(diào)查前所有工作人員均進行必要的培訓，掌握調(diào)查的基本知識和技能，統(tǒng)一測量方法。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，將數(shù)據(jù)錄入至Excel軟件中建立數(shù)據(jù)庫，并利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。超重、肥胖檢出率均以百分率表示。各年齡段男生和女生超重+肥胖檢出率比較采用U檢驗，對問卷調(diào)查資料中的超重+肥胖檢出率采用χ2檢驗進行2組間或多組間比較；采用Logistic多因素回歸分析方法比較不同因素對學生超重和肥胖的影響。將單因素分析結果中P>0.1 的變量剔除，其余變量進行多因素非條件 Logistic 回歸分析，應用 Forward Wald 法擬合模型。利用依次回歸系數(shù)檢驗法和Sobel測試法進行自我評價體型(自己認為超重或肥胖)在節(jié)食減肥行為和BMI評定超重肥胖的中介效應顯著性[12]。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 超重/肥胖總體情況 6～17歲兒童和青少年共42 132人納入本次研究，其中男生為21 812人，女生為20 320人，男生和女生年齡構成比如表1所示。男女性別間年齡構成比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全體學生超重檢出率為16.7%，肥胖檢出率為18.4%，超重+肥胖檢出率為35.0%，肥胖檢出率略高于超重檢出率。見表1。男生超重和肥胖檢出率(18.6%和22.0%)均明顯高于女生(14.7%和14.4%)(U=10.535，P<0.01；U=20.110，P<0.01)，男生超重+肥胖總檢出率(40.6%)明顯高于女生(29.2%)(U=24.556，P<0.01)。各年齡組男生肥胖檢出率均明顯高于同年齡組女生(P<0.01)。7～13歲男生各年齡組超重檢出率均明顯高于同年齡組的女生(P<0.05或P<0.01)，其余年齡組男生和女生超重檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。男生超重檢出率在12歲達到高峰，在6～10歲肥胖檢出率均較高(23.8%～25.6%)，11～17歲隨著年齡的增長肥胖檢出率逐漸下降，10～12歲超重+肥胖檢出率達到高峰。女生各年齡組超重、肥胖及超重+肥胖檢出率隨年齡的變化規(guī)律不明顯。

2.2 Logistic回歸分析超重肥胖影響因素 用于超重/肥胖影響因素的變量含義和賦值見表2。單因素分析結果顯示：12個因素中每周喝甜飲料頻率、吃甜點心頻率、吃燒烤食品頻率、是否每天按時吃飯以及節(jié)食減肥等5個因素與男生的超重/肥胖有關聯(lián)(表3)，但多因素Logistic回歸分析結果表明：吃甜點心頻率、吃燒烤食品頻率、是否每天按時吃飯以及節(jié)食減肥等4個因素與男生的超重/肥胖有關聯(lián)。其中，每周吃燒烤食物的頻率≥3次(OR=1.767，P=0.010，95%CI：1.148～2.719)和節(jié)食減肥(OR=2.113，P<0.001，95%CI：1.456～3.065)為男生超重/肥胖的危險因素，每周吃甜點心的頻率1～2次(OR=0.603，P=0.005，95%CI：0.424～0.859)或≥3次(OR=0.359，P<0.001，95%CI：0.226～0.573)和每天按時吃三餐(OR=0.683，P=0.028，95%CI：0.486～0.960)為超重/肥胖的保護因素(表4)。多因素Logistic回歸分析結果表明：女生每周吃燒烤食物的頻率≥3次(OR=2.205，P=0.002，95%CI ：1.327～3.664)和節(jié)食減肥(OR=2.128，P<0.01，95%CI：1.430～3.167)為超重/肥胖的危險因素，每周吃甜點心的頻率≥3次(OR=0.324，P<0.01，95%CI：0.186～0.565)和每天按時吃三餐(OR=0.624，P=0.016，95%CI：0.424～0.916)為降低超重/肥胖的保護因素。見表5。

表1 6～17 歲兒童青少年男、女生超重和肥胖情況

OW: Overweitht; OB: Obesity.*P<0.05，**P<0.01 compared with OW girls in the same age group；△P<0.01 compared with OB girls in the same age group；#P<0.01 compared with OW+OB girls in the same age group.

表2 Logistic回歸分析的變量含義和賦值

2.3 自我評價體質(zhì)量狀況的中介效應 檢驗自我評價體型(消瘦、正常、超重及肥胖)在超重肥胖和節(jié)食減肥之間的中介作用時，在第1個回歸方程中，超重肥胖和節(jié)食減肥呈正相關關系(β男生=0.188，P<0.01；β女生=0.122，P<0.01)。在第2個方程中，超重肥胖和自我評價體型呈正相關關系(β男生=0.469，P<0.01；β女生=0.459，P<0.01)。在第3個方程中，當超重肥胖和自我評價體型同時包含在模型中時，自我評價體型和節(jié)食減肥無關聯(lián)(β男生=0.003，P=0.941；β女生=0.042，P=0.297)，但超重肥胖和節(jié)食減肥仍呈正相關關系(β男生=0.187,P=0.019；β女生=0.103,P=0.011)。Sobel檢驗結果顯示：自我評價體型在超重肥胖和節(jié)食減肥之間的中介效應在男生中無統(tǒng)計學意義(Z1=0.215，P>0.05)，但在女生中有統(tǒng)計學意義(Z2=2.692，P<0.01)，自我評價體型的中介效應占全部總效應的15.8%(圖1)。

表3 男生和女生超重/肥胖單因素分析

表5 女生超重/肥胖多因素Logistic回歸分析

β1 and Z1: Boys；β2 and Z2: Girls；*P<0.05,**P<0.01.

圖1 自我評價體型在節(jié)食減肥和超重肥胖關系中的中介效應檢驗

Fig.1 Testing for mediating effect of self-perceived weight status on association between dieting and overweight/obesity

檢驗自我評價體型在超重/肥胖和按時吃三餐的中介作用時，在第1個回歸方程中，超重/肥胖和節(jié)食減肥呈正相關關系(β男生=0.104，P<0.01；β女生=0.080，P<0.05)。在第2個方程中，超重/肥胖和自我評價體型呈正相關關系(β男生=0.469，P<0.01；β女生=0.459，P<0.01)。在第3個方程中，當超重/肥胖和自我評價體型同時包含在模型中時，自我評價體型和按時吃三餐在男生中呈負相關關系(β=-0.082，P<0.05)，女生中無關聯(lián)(β=-0.045，P>0.05)，男生和女生超重/肥胖和按時吃三餐均無關聯(lián)。進行Sobel檢驗結果顯示：自我評價體型在超重/肥胖和按時吃三餐之間的中介效應在男生和女生中均有統(tǒng)計學意義(Z男生=-4.864，P<0.01；Z女生=-2.703，P<0.01)，即自我評價體型對超重/肥胖和按時吃三餐具有完全中介效應，男生中占全部總效應的37.0%，在女生中占25.8%(圖2)。

β1, Z1: Boys；β2, Z2: Girls；*P<0.05,**P<0.01.

圖2 自我評價體型在定時進餐和超重肥胖關系中的中介效應檢驗

Fig.2 Testing for mediating effect of self-perceived weight status on association between eating meals on time and overweight/obesity

3 討 論

3.1 延吉市兒童青少年超重和肥胖流行現(xiàn)狀 本研究采用BMI作為評價兒童青少年超重和肥胖的指標，對延吉市城區(qū)2016年兒童青少年超重和肥胖發(fā)生率進行了橫斷面調(diào)查，并進行了相關因素的調(diào)查分析。調(diào)查結果表明：2016年延吉市6～17歲兒童青少年男生和女生超重+肥胖檢出率分別為40.6%和29.2%，男、女生總體檢出率為35.1%，明顯高于2013年全國一類城市兒童青少年超重+肥胖檢出率(21.7%)[13]。王昕曄等[14]報道:2013年吉林省各市、自治州及長白山管委會所在地的20所中小學校8～15歲兒童青少年肥胖+超重檢出率為30.5%，本次調(diào)查結果顯示:延吉市城區(qū)8～15歲兒童青少年肥胖和超重總體檢出率達到41.5%，明顯超過2013年吉林省水平。2014 年中國學生體質(zhì)健康調(diào)研數(shù)據(jù)表明：我國7～18 歲兒童青少年超重和肥胖檢出率分別為12.1%和 7.3%[15]。2014年上海市7～18歲男生和女生超重+肥胖檢出率分別為31.0%和18.0%[16]，而2016年分別為29.4%和17.1%[17]。2014年山東省7～18歲男生和女生超重+肥胖檢出率分別為33.6%和23.0%，沈陽市的檢出率分別為32.1%和21.0%。2016年延吉市6～17歲兒童青少年超重+肥胖檢出率超過了2016年上海市水平，超過了2014年山東省和沈陽市的水平。有學者提出6～17歲兒童青少年肥胖流行可分3級[18]，延吉市男生和女生超重肥胖流行已經(jīng)處于最高的Ⅲ級[Ⅰ級：(超重率+肥胖率)≤15%，肥胖率≤4%；Ⅱ級：(超重率+肥胖率)為16%～24%，肥胖率為5%～9%；Ⅲ級：(超重率+肥胖率)≥25%，肥胖率≥10%；Ⅲ級中又可將(超重+肥胖)檢出率≥30%和(或)肥胖率≥15%劃為“高度警戒水平”[19]]。研究[20]結果表明：居住在高緯度和年均氣溫低地區(qū)的兒童青少年患超重/肥胖的風險明顯高于低緯度和年均氣溫高的地區(qū)。延吉市的緯度高于上海、貴州和廣州等南方地區(qū)，而年平均氣溫低于這些地區(qū)，因此自然環(huán)境可能是影響延吉市兒童青少年超重肥胖高發(fā)的客觀因素。

3.2 影響超重和肥胖的飲食行為 為了更好地控制和預防兒童青少年肥胖的發(fā)生，本研究通過問卷調(diào)查探討了飲食行為因素與肥胖的關系。多因素Logistics回歸分析結果顯示：與不吃燒烤食物的對照組比較，每周吃燒烤食物頻率超過3次，男生超重肥胖風險提高1.767倍，女生提高2.205倍。燒烤食物是延吉的特色飲食之一，兒童青少年非常喜歡食用，而且每次食用量比較多。大部分燒烤食物原料是牛羊肉，熱能較高，每周食用頻率較高時，將增加熱能攝入量，易導致超重和肥胖的發(fā)生。

本研究結果顯示：節(jié)食減肥是超重和肥胖的危險因素(OR=2.113)。男生自我評價體型在節(jié)食減肥和超重/肥胖之間的中介效應不明顯，表明男生并不是由于自認為肥胖而節(jié)食減肥。中介效應分析結果表明：女生節(jié)食減肥與超重/肥胖呈正相關關系。節(jié)食減肥成為肥胖危險因素的可能機制之一是過于節(jié)食不能為身體基礎代謝提供充足的能量需求，同時過于節(jié)食傷脾胃，脾胃主管身體食物和營養(yǎng)運化，運化功能出現(xiàn)障礙，攝取的食物不能被消化，則造成體內(nèi)的水分和脂肪異位沉積，從而導致身體發(fā)胖；其二，節(jié)食減肥要忍受饑餓和食物的誘惑，兒童青少年很難堅持，從少吃轉為多吃，甚至放任隨意吃喝，導致更嚴重的肥胖。女生肥胖相關因素分析結果也表明：節(jié)食減肥是肥胖的危險因素(OR=1.915)，但女生自我評價體型因素在節(jié)食減肥和超重/肥胖之間有部分中介效應，占總效應的15.8%。因此，本文作者認為女生節(jié)食減肥對超重/肥胖的影響還有一部分是由于自身認為超重肥胖而節(jié)食。

通常將吃點心、喝軟飲料作為兒童青少年肥胖的危險因素[21]。但本研究結果表明：與平時不吃甜點心組比較，每周吃一定的甜點心組超重肥胖的風險較低(OR男生95%CI:0.359～0.603，OR女生95%CI:0.324～0.649)，與其他研究者的結果相反。分析其原因：①首先在兩餐間吃一定量甜點心作為零食，減少饑餓感，因此下一餐攝入主食的量就會減少，但由于本次研究未進行三餐食物攝入量的調(diào)查，所以無法證明吃甜點心的學生每天熱能攝入量是否超標。②有關牛奶、奶油和糖混合物口味偏好的研究結果[22]表明：肥胖女性更喜歡脂肪含量高(34% Wt/Wt)和糖含量相對較低(4% Wt/Wt)的口味。相比之下，體質(zhì)量不足的女性喜歡強烈的甜味混合物(含15%的糖)，但顯示厭惡飲食脂肪，相對于脂肪的偏好，糖與超重程度呈負相關關系，即達到超重和肥胖狀態(tài)后，不喜歡甜食，因此超重/肥胖的學生攝入甜點心的頻率相對少。③超重/肥胖的學生通過各種健康教育及家長教育，認識到吃甜點心易引起肥胖，故平時拒絕食用甜點心?？傊蕴瘘c心與兒童青少年超重和肥胖的關系還需進行進一步調(diào)查分析。

每日進食頻率與超重肥胖呈負相關關系，兒童青少年每天進食頻率≤3次或碳水化合物攝入不足與超重或肥胖具有更大的關聯(lián)性[23]。以往的一些研究[24]結果表明：不按時吃飯與兒童肥胖風險增加有關，超重/肥胖受試者攝入少于三餐的比例明顯高于正常體質(zhì)量受試者。 本研究多因素Logistic回歸分析結果表明：能按時吃三餐是超重/肥胖的保護性因素，但經(jīng)中介效應分析，在超重/肥胖和按時吃三餐之間引入自我評價體質(zhì)量狀況后，超重肥胖和按時吃三餐之間無關聯(lián)，而自我評價體質(zhì)量狀況具有明顯的中介效應，兒童青少年因為自認為超重/肥胖，所以不按時吃三餐，因此認為按時吃三餐可能不是兒童青少年超重/肥胖的保護因素。本研究結果提示：超重/肥胖的兒童青少年自我評價體型在超重/肥胖和按時吃三餐之前有明顯的中介效應，即由于自身認為超重或肥胖而出現(xiàn)不按時吃飯的行為，這種不健康的控制體質(zhì)量的行為將對兒童青少年的健康產(chǎn)生嚴重的后果。因為大多數(shù)飲食失調(diào)癥(eating disorder，ED)的青少年以前并不肥胖，但由于誤采取不健康的飲食行為，如跳餐或節(jié)食以達到控制體質(zhì)量的目的，其結果可能發(fā)展為ED[25]。

綜上所述，吉林省延吉市城區(qū)6～17歲兒童青少年超重/肥胖現(xiàn)況已達到“高度警戒水平”，在全國處于高水平流行。兒童青少年的飲食行為中，節(jié)食減肥和喜歡吃燒烤食品可以增加超重/肥胖的風險，每天按時吃三餐可以降低超重和肥胖的風險。兒童青少年由于自認為超重/肥胖而采取節(jié)食減肥和不按時吃三餐的方式試圖控制體質(zhì)量，這是對其身心健康非常危險的行為，今后必須加強學生的健康教育，正確引導學生保持健康的體質(zhì)量。