王巖峰 趙欣 楊勇

[摘要] 目的 分析糖尿?。―M）合并非糖尿病性腎損害（NDRD）患者的臨床病理表現(xiàn)。 方法 回顧性分析2016年1月—2018年1月該院收治的98例DM合并NDRD患者的臨床資料，分析DM合并NDRD患者的臨床病理特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況。 結(jié)果 DM合并NDRD患者常合并多種NDRD，以腎小球病變?yōu)橹?，包括膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、微小病變、局灶節(jié)段性硬化等；臨床表現(xiàn)：腎炎綜合征、血尿、急慢性腎功能不全、蛋白尿、腎病綜合征等；與糖尿病腎病的不同特點(diǎn)包括：①血尿明顯；②急性腎功能衰竭；③腎功能不全或蛋白尿明顯增多時(shí)血壓正常；④糖尿病病程<5年。結(jié)論 DM合并NDRD患者常合并有不用類型腎損傷，與糖尿病腎病有明顯區(qū)別，通過腎組織活檢可以確診。在控制血糖、血壓基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物治療可以改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] DM；NDRD；臨床病理；治療；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）05（a）-0039-02

[Abstract] Objective To analyze the clinical pathological manifestations of diabetes combined with non-diabetic renal damage. Methods 98 cases of patients with DM combined with NDRD admitted and treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected， and the clinical pathological features， treatment and prognosis of patients with DM combined with NDRD were analyzed. Results The patients with DM and NDRD were combined with multiple NDRD usually， dominated by glomerulopathy， including membranous nephropathy， mesangial proliferative glomerulonephritis， IgA nephropathy， minimal lesion， focal segmental sclerosis， and the clinical performance： nephritis syndrome， hematuria， acute and chronic renal insufficiency， proteinuria， nephrotic syndrome， and different features of diabetic nephropathy included：①obvious hematuria；②acute renal failure；③normal blood pressure at renal Insufficiency or when the albuminuria obviously increased；④diabetes course< 5 years. Conclusion The patients with DM combined with NDRD have different types of renal injuries， which has an obvious difference with the diabetic nephropathy， and it can be confirmed by the renal tissue biopsy， and it can improve the prognosis of patients by using the glucocorticoid and cytotoxic drugs for treatment on the basis of controlling the blood glucose and blood pressure.

[Key words] DM； NDRD； Clinical pathology； Treatment； Prognosis

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是臨床高發(fā)疾病，因胰島素分泌缺陷或者其生物因素導(dǎo)致血糖明顯升高、代謝紊亂[1]。糖尿病腎病是DM患者的常見并發(fā)癥，隨著臨床長期研究發(fā)現(xiàn)，DM合并有腎損傷患者中約有20%左右的患者為非糖尿病性腎損害（Nondiabetic renal damage，NDRD）。NDRD與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后情況有顯著差異，了解NDRD臨床病理特點(diǎn)對DM患者腎損傷的早期診治具有重要作用。該文選取2016年1月—2018年1月收治的98例患者為研究對象，就DM合并NDRD患者的臨床病理表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為該院收治的98例DM合并NDRD患者，其中男58例，女40例；年齡23～76歲，平均年齡（45.3±2.9）歲；糖尿病病程2～16年，平均（7.2±1.2）年。所有患者經(jīng)血糖測定、腎組織活檢、電鏡檢查、免疫熒光檢查確診。

1.2 方法

糖尿病及其合并癥觀察指標(biāo)有血壓、血糖、心臟情況、眼底情況、糖耐量試驗(yàn)等；腎損傷觀察指標(biāo)有腎功能指標(biāo)（β2微球蛋白、血肌酐、24 h尿蛋白定量、肌酐清除率、尿酶）尿沉渣鏡檢、血清白蛋白、血脂、尿滲透濃度、腎臟體積等；同時(shí)觀察患者血及尿免疫固定電泳、乙型肝炎病毒學(xué)指標(biāo)、補(bǔ)體C1、免疫球蛋白情況。

病理學(xué)檢查方法：常規(guī)方法對腎活檢標(biāo)本石蠟切片進(jìn)行染色（HE、Masson、PASM+Masson），光鏡觀察結(jié)果。同時(shí)通過透射電鏡、免疫熒光法檢查。

1.3 治療及療效判定

所有患者確診后給予個(gè)體化治療方案，在糖尿病治療基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒類藥物+糖皮質(zhì)激素治療，觀察治療后患者血糖、腎功能改善情況。治療效果分為顯效（臨床癥狀基本消失，蛋白尿定量<0.5 g/d，血糖、腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常）、有效（臨床癥狀明顯改善，蛋白尿定量下降50%及以上，血糖、腎功能指標(biāo)明顯改善）、無效（臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無改善），總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

DM合并NDRD患者常合并多種NDRD，以腎小球病變?yōu)橹?，包括膜性腎病21例，系膜增生性腎小球腎炎39例，IgA腎病18例，微小病變10例，局灶節(jié)段性硬化6例，腎淀粉樣變4例。

臨床表現(xiàn)：腎炎綜合征、血尿、急慢性腎功能不全、蛋白尿、腎病綜合征等，以原發(fā)性腎小球病變?yōu)橹?，糖尿病病程長，血糖水平高。免疫熒光不見IgG、白蛋白沿毛細(xì)血管襟線樣沉積；光鏡下不可見單純系膜基質(zhì)彌漫性增多；電鏡未見腎小球系膜基質(zhì)增多、腎小球基底膜勻質(zhì)性增厚。

與糖尿病腎病的不同特點(diǎn)包括：①血尿明顯；②急性腎功能衰竭；③腎功能不全或蛋白尿明顯增多時(shí)血壓正常；④糖尿病病程<5年。

治療結(jié)果：經(jīng)過規(guī)范治療后，98例患者中顯效56例，有效40例，無效2例，總有效率為97.96%，患者整體預(yù)后良好。

3 討論

近年來，隨著國民經(jīng)濟(jì)水平的提高，糖尿病患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。糖尿病引起的腎實(shí)質(zhì)損傷即為糖尿病腎病，但是臨床關(guān)于NDRD的研究報(bào)道還較少，人們對NDRD與糖尿病關(guān)系了解少，影響治療的順利進(jìn)行。

該文用過對98例DM合并NDRD患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并的腎損傷患者常并有多種腎臟病變，以原發(fā)性腎小球病變?yōu)橹鳎缦的ぴ錾阅I小球腎炎、膜性腎病、微小病變等[3]?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腎炎綜合征、血尿、大量蛋白尿、急慢性腎功能不全等，患者有大量蛋白尿但是無視網(wǎng)膜病變、腎功能異常，或腎功能明顯異常但是蛋白尿<0.1 g。相較于糖尿病腎病，NDRD患者一般血壓正常，糖尿病病程短，血尿、蛋白尿明顯，部分患者有急性腎功能衰竭。對于高齡、合并有動(dòng)脈硬化、高血壓等癥狀的患者病因機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診斷難度大。僅從臨床癥狀難以判定患者是否為非糖尿病引起的腎損害，應(yīng)通過腎組織活檢結(jié)合、電鏡或免疫熒光檢查進(jìn)行鑒別診斷，盡早確診，及時(shí)治療[4-6]。在有效控制血糖基礎(chǔ)上，細(xì)胞毒類藥物+糖皮質(zhì)激素或單獨(dú)糖皮質(zhì)激素對NDRD患者的療效均較好，該文中98例患者治療后總有效率為97.96%，說明了解患者病因、病理改變，及時(shí)給予個(gè)體化治療方案患者預(yù)后良好。

綜上所述，NDRD患者血壓基本正常，糖尿病病程短，血尿、蛋白尿明顯，有急性腎功能衰竭癥狀，糖尿病腎病有明顯區(qū)別。對于有上述表現(xiàn)者懷疑為NDRD患者建議進(jìn)行腎組織活檢聯(lián)合電鏡、免疫熒光法檢查，及時(shí)確診后結(jié)合患者的腎病類型選擇治療方案，合理使用糖皮質(zhì)激素、降糖藥物、胰島素、細(xì)胞毒類藥物，幫助患者盡早康復(fù)，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉嬌.糖尿病合并非糖尿病性腎損害的臨床病理研究[J].糖尿病新世界，2016，19（7）：118-119.

[2] 徐靜，胡曉帆，黃威，等.糖尿病腎病與伴糖尿病的非糖尿病腎臟疾病患者臨床病理特征分析[J].中華內(nèi)科雜志，2017， 56（12）：924-929.

[3] 柳靜，管向萍，孫黃波，等.2型糖尿病患者合并非糖尿病腎損害的臨床病理分析[J].糖尿病新世界，2017，20（22）：153-154.

[4] 李易，操軒，胡亞琳，等.糖尿病腎病合并非糖尿病腎病的臨床病理分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（21）：4157-4159.

[5] 韓雅純，孫林.糖尿病腎病治療的循證醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[J].中華腎病研究電子雜志， 2014，2（16）：23-26.

[6] 代志新.貝那普利聯(lián)合前列地爾對改善糖尿病腎病患者尿蛋白水平的意義[J]. 中國醫(yī)藥指南，2015，13（35）：45-47.

（收稿日期：2018-02-10）