劉鴻雁，劉安諾*，潘政雯，張冬梅，馬穎，陳貴梅，王素芳，劉開永，楊林勝*，陶芳標(biāo)，4

糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌和/或作用缺陷引起［1］。楊香玉等［2］認(rèn)為亞洲人群體質(zhì)指數(shù)（BMI）雖然較其他種族低，但糖尿病發(fā)病風(fēng)險卻很高，因為體脂分布所起作用比總體脂含量更重要，例如腰身比（WHtR）反映腹部脂肪堆積程度，且不受身高、性別和種族的影響，與BMI、腰臀比相比預(yù)測2型糖尿病的能力更強(qiáng)［3］。另外，不同部位皮褶厚度（如成年人軀干和腹部皮下脂肪）與糖尿病存在相關(guān)性［4-5］，四肢和軀干皮下脂肪與糖耐量存在相關(guān)性［6］。以往研究主要針對成年人，老年人群隨著年齡增長其脂肪重新分布［7］，而老年人腰身比、皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）與空腹血糖受損、糖尿病是否存在關(guān)聯(lián)目前尚不清楚。因此，本研究探討了老年人腰身比、皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）對空腹血糖受損和糖尿病的影響，以期為針對不同老年人進(jìn)行精準(zhǔn)運動指導(dǎo)、增強(qiáng)鍛煉效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 資料來源于安徽省“六安市老年人健康與環(huán)境可控性研究隊列”的基線調(diào)查。于2016年6—9月，采用分層整群抽樣的方法，在六安市按照城鄉(xiāng)分層采用簡單隨機(jī)抽樣方法每層各抽1個區(qū)（金安區(qū)、裕安區(qū)），在每個區(qū)采用簡單隨機(jī)抽樣方法各抽取1個社區(qū)作為調(diào)查點，對社區(qū)60歲及以上的老年人進(jìn)行健康體檢和專項調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）在六安市居住半年以上；（3）意識清楚，有一定的理解、配合能力；（4）自愿參與本次體格檢查及調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因重病導(dǎo)致長期臥床；（2）不同意參加或依從性差；（3）檢查項目不全?，F(xiàn)場調(diào)查1 080例，實際收集有效數(shù)據(jù)者983例，其中農(nóng)村556例（56.6%），城區(qū)427例（43.4%）；男445例（45.3%），女538例（54.7%）；年齡60～94歲，平均（71.9±6.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用面對面的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括地區(qū)、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、是否吸煙（吸煙半年以上且過去30 d吸過煙為吸煙）、是否飲酒（過去半年內(nèi)每個月至少飲酒1次為飲酒）、慢性病病史（包括高血壓、冠心病、腦卒中）。采取先預(yù)約再入戶調(diào)查的方法，若有部分人晝間不在家，則通知其第2天集中體檢時再進(jìn)行問卷調(diào)查［8］。

1.2.2 體格檢查 身高測量要求受試者脫去鞋帽及外套，穿輕便衣服，兩腳后跟并攏靠近量尺，由儀器測量，精確到0.1 cm。腰圍測量要求受試者空腹，身體直立，腹部放松，雙足分開30～40 cm，用軟尺放在右側(cè)腋中線髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部1周，正常呼氣末測量，精確到0.1 cm，重復(fù)測兩遍，記錄平均值，確保兩次測量誤差＜2 cm。腰身比=腰圍（cm）/身高（cm）。皮褶厚度測定按照《人體測量手冊》［9］中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，使用仿榮研式皮褶厚度計測量3個部位的皮褶厚度，包括：（1）肱三頭肌皮褶，取上臂肩峰點與尺骨鷹嘴連線的中點，皮褶方向與上臂長軸方向平行；（2）肩胛下皮褶，取肩胛下角下端，皮褶方向向下偏外45°；（3）腹部皮褶，測量臍水平線與右鎖骨中線交界處，沿軀干長軸方向縱向捏提。

1.2.3 空腹血糖測定 要求受試者在檢查前日夜間清淡飲食，22：00起禁食（不禁水），采集清晨空腹靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定空腹血糖。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國2型糖尿病防治指南（2013年版），空腹血糖≥7.0 mmol/L診斷為糖尿病，6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L診斷為空腹血糖受損［1］。收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg者或服用高血壓藥者均診斷為高血壓［10］。依據(jù)推薦的腰身比切點，腰身比＜0.5為正常，腰身比≥0.5為中心性肥胖［11］。

1.3 質(zhì)量控制 本研究中研究方案的設(shè)計與修訂、研究現(xiàn)場的實施、體格指標(biāo)的測量、數(shù)據(jù)的錄入和處理等均由專家團(tuán)指導(dǎo)，并制定質(zhì)控方案。調(diào)查員在調(diào)查前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，包括調(diào)查表填寫、體格指標(biāo)測量及溝通技巧等。獲得研究對象知情同意后，調(diào)查員現(xiàn)場指導(dǎo)問卷填寫，并及時審核問卷，確認(rèn)漏項后補(bǔ)充填寫。隨批抽取10%的樣本，由專業(yè)人員進(jìn)行實驗室指標(biāo)質(zhì)控，由公共衛(wèi)生專業(yè)人員雙人錄入并處理數(shù)據(jù)，剔除有明顯邏輯錯誤以及與老年人信息不對應(yīng)的問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析腰身比、皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）對空腹血糖受損、糖尿病的影響，為了便于對OR值進(jìn)行解釋以及避免極端值的影響，皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）按四分位數(shù)劃分：（1）肱三頭肌皮褶厚度：分為 ＜11.0、11.0～16.2、16.3～21.9、≥22.0 mm 4組；（2）肩胛下皮褶厚度：分為＜13.5、13.5～19.2、19.3～25.0、≥ 25.1 mm 4組；（3）腹部皮褶厚度：分為 ＜16.0、16.0～23.9、24.0～30.2、≥ 30.3 mm 4組。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 983例受試對象中，空腹血糖受損患病率為19.1%（188/983），糖尿病患病率為19.1%（188/983）。不同地區(qū)、性別、是否吸煙、腰身比、皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）老年人的血糖情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、文化程度、職業(yè)、是否飲酒、慢性?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）病史老年人的血糖情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 腰身比、皮褶厚度對空腹血糖受損、糖尿病的影響 分別以是否空腹血糖受損、糖尿病為因變量（以空腹血糖正常為參照），以地區(qū)、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、是否吸煙、是否飲酒、高血壓、冠心病、腦卒中為自變量，將腰身比、皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）分別納入多因素Logistic回歸模型，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，將腰身比、肱三頭肌皮褶厚度、腹部皮褶厚度分別納入空腹血糖受損回歸模型中，僅地區(qū)、高血壓對老年人空腹血糖受損的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），將肩胛下皮褶厚度納入空腹血糖受損回歸模型中，僅地區(qū)、肩胛下皮褶厚度對老年人空腹血糖受損的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3～6）。將腰身比、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度、腹部皮褶厚度分別納入糖尿病回歸模型，地區(qū)、腰身比、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度、腹部皮褶厚度對老年人糖尿病的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表7～10）。

表1 不同一般情況、腰身比及皮褶厚度老年人血糖情況的比較〔n（%）〕Table 1 Fasting blood glucose levels in the elderly by demographic information，waist-to-height ratio and triceps，subscapular，and abdominal skinfold thicknesses

（續(xù)表1）

表2 老年人空腹血糖受損、糖尿病影響因素Logistic回歸分析自變量賦值方法Table 2 Assignment for independent variables in multivariate Logistic regression analysis for influencing factors of impaired fasting glucose and diabetes in the elderly

表3 老年人空腹血糖受損影響因素的Logistic回歸分析（腰身比）Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between waist-to-height ratio and impaired fasting glucose in the elderly

表4 老年人空腹血糖受損影響因素的Logistic回歸分析（肱三頭肌皮褶厚度）Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between triceps skinfold thickness and impaired fasting glucose in the elderly

表5 老年人空腹血糖受損影響因素的Logistic回歸分析（肩胛下皮褶厚度）Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between subscapular skinfold thickness and impaired fasting glucose in the elderly

表6 老年人空腹血糖受損影響因素的Logistic回歸分析（腹部皮褶厚度）Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between abdominal skinfold thickness and impaired fasting glucose in the elderly

表7 老年人糖尿病影響因素的Logistic回歸分析（腰身比）Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between waist-to-height ratio and diabetes in the elderly

表8 老年人糖尿病影響因素的Logistic回歸分析（肱三頭肌皮褶厚度）Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between triceps skinfold thickness and diabetes in the elderly

表9 老年人糖尿病影響因素的Logistic回歸分析（肩胛下皮褶厚度）Table 9 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between subscapular skinfold thickness and diabetes in the elderly

表10 老年人糖尿病影響因素的Logistic回歸分析（腹部皮褶厚度）Table 10 Multivariate Logistic regression analysis of the relationship between abdominal skinfold thickness and diabetes in the elderly

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年人空腹血糖受損患病率為19.1%，高于VAIDYA等［12］研究的17.3%；老年人糖尿病患病率為19.1%，高于全國45歲及以上中老年人糖尿病患病率（15.1%）［13］，可能的原因是本研究人群為60歲及以上老年人，年齡是糖尿病患病率增加的危險因素［14］，隨著年齡增加，老年人新陳代謝功能下降、肌肉量減少，導(dǎo)致體力活動減少等會增加糖尿病的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示高血壓對空腹血糖受損有影響，高血壓是糖代謝異常的影響因素已證實［1］，因此，應(yīng)采取血壓控制和血糖綜合防治措施。本研究顯示農(nóng)村是空腹血糖受損、糖尿病的危險因素，可能的原因是農(nóng)村老年人對糖尿病知曉率、控制率低于城市老年人［15］。

3.1 腰身比對空腹血糖受損、糖尿病的影響 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腰身比對空腹血糖受損無影響，與XU等［16］研究結(jié)果不一致，除了本研究對象為老年人之外，可能與腰身比在篩查空腹血糖受損最佳切點存在性別差異有關(guān)。楊群娣等［17］研究發(fā)現(xiàn)腰身比篩查男性、女性空腹血糖受損最佳切點分別為0.525和0.535，高于BROWNING等［11］推薦的腰身比切點（0.5）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腰身比與糖尿病有關(guān)聯(lián)，與既往研究一致［17］。隨著年齡的增長，老年人脂肪逐漸由四肢向軀干遷移，呈中心性肥胖趨勢［7］，糖尿病發(fā)病風(fēng)險因身體脂肪的向心性分布而增加［2］。研究發(fā)現(xiàn)中心性肥胖比全身性肥胖增加了糖尿病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［18］，而隊列研究顯示腰身比由異常逆轉(zhuǎn)為正常均會降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險［2］。因此，老年人更應(yīng)避免飲食習(xí)慣的改變、久坐等生活方式引起的肥胖。

3.2 皮褶厚度對空腹血糖受損、糖尿病的影響 多因素Logistic回歸分析顯示，調(diào)整地區(qū)、年齡、職業(yè)等變量后僅肩胛下皮褶厚度與空腹血糖受損存在關(guān)聯(lián)。一方面可能是因為肩胛下皮褶厚度與空腹血糖受損關(guān)聯(lián)受到地區(qū)、年齡、性別等多種潛在的混雜因素作用；另一方面，可能與腹部、四肢、軀干各個部位皮下脂肪與血糖耐量受損關(guān)聯(lián)不同有關(guān)。研究顯示與上臂、腹部相比，肩胛下皮褶厚度與葡萄糖耐量紊亂和持續(xù)性糖耐量受損存在關(guān)聯(lián)［19］。本研究結(jié)果顯示皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）對糖尿病存在影響，肩胛下皮褶厚度對糖尿病影響最大。一方面可能與各個部位皮下脂肪與胰島素關(guān)聯(lián)存在差異有關(guān)，體內(nèi)脂肪蓄積導(dǎo)致糖尿病和血糖調(diào)節(jié)異常的發(fā)生，其核心機(jī)制是胰島素抵抗，成年人軀干脂肪與胰島素樣生長因子（IGF-1）、胰島素抵抗存在關(guān)聯(lián)［20-21］，與上臂相比，肩胛下皮褶厚度更能識別胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）［22］；另一方面，與安徽省漢族人群肩胛下皮褶厚度發(fā)育優(yōu)于腹部和四肢有關(guān)［23］。

3.3 本研究的局限性 首先，本研究為橫斷面研究，腰身比、皮褶厚度可能存在生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等差異，因此今后可以開展多區(qū)域老年人體格指標(biāo)與血糖變化的縱向研究。其次，本研究依據(jù)城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)內(nèi)容展開調(diào)查，僅通過空腹血糖水平診斷空腹血糖受損及糖尿病，未進(jìn)行口服糖耐量試驗進(jìn)一步確診，可能遺漏餐后血糖升高的人群，存在錯分偏倚。將來研究可以納入糖耐量、胰島素抵抗、糖化血紅蛋白等生物學(xué)指標(biāo)，進(jìn)一步分析老年人體格指標(biāo)與血糖調(diào)控的關(guān)系。

腰身比、皮褶厚度（肱三頭肌、肩胛下、腹部）可以作為預(yù)測老年人糖尿病的重要篩查指標(biāo)，在人群慢性病干預(yù)中，通過加強(qiáng)四肢、軀干、腹部等抗阻訓(xùn)練提高健康個體以及糖尿病患者血糖和胰島素對于糖負(fù)荷的反應(yīng)，提高脂質(zhì)代謝減少皮下脂肪進(jìn)而調(diào)控血糖。