目前，在我國醫(yī)學教育改革不斷深化的形勢下，教學方法的改革勢在必行[1-3]。臨床實習作為鞏固理論知識、訓練臨床技能、培養(yǎng)臨床思維的重要階段，在醫(yī)學生學習過程中起著至關(guān)重要的作用。目前，以“教師主動授課、學生被動聽課”的教學模式仍然是我國主要的教學模式，而在臨床實習階段，由于基礎(chǔ)課程早已完成，造成學生在臨床實習時常常不能與理論知識有效結(jié)合。鑒于既往教學模式的缺陷，整合醫(yī)學以及病例討論式教學目前成為醫(yī)學教育的主流[4-6]。我校2016年將基于器官系統(tǒng)為中心的教學內(nèi)容與小組病例討論等教學手段進行有機結(jié)合，以“整合式病例討論教學模式”為核心進行兒科實習教學改革。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年1月在兒科實習的承德醫(yī)學院2013級5年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)學生（2個班）作為研究對象，按班級分為兩組，一組在兒科實習過程中采取“整合式病例討論教學模式”，為實驗組，共33人。另一組使用“傳統(tǒng)教學法”進行兒科實習教學，為對照組，共33人。帶教教師均為副主任醫(yī)師或年資五年以上的主治醫(yī)師。兩組學生基本資料（性別比例、年齡、入學成績、入學時間、教學進度、高考成績及前一年的基礎(chǔ)課成績經(jīng)統(tǒng)計學處理等）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。教學內(nèi)容為《兒科學》“呼吸系統(tǒng)疾病”“循環(huán)系統(tǒng)疾病”和“神經(jīng)系統(tǒng)疾病”三大系統(tǒng)，兩組學生臨床帶教病例相同，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 整合式病例討論教學模式的設(shè)計[7-9]實習學生進入兒科臨床實習以前均已完成兒科系統(tǒng)課程的學習，但由于臨床實習時間相對滯后，因此在進入兒科實習期開始階段安排以系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以癥狀為主線的課程整合講解（每個系統(tǒng)歷時約2學時），教師在講授臨床知識的同時，將基礎(chǔ)知識、診斷技能進行有機融合。整合課程講解后在教師的指導下進入病例討論階段[10]，選取當時住院病例，以癥狀為主線，啟發(fā)學生討論、解決具體臨床問題。臨床病例的引入是整個教學模式的關(guān)鍵，根據(jù)整合后的主題教學內(nèi)容引入臨床病例，在整個討論中完成了教師與學生、學生與學生以及學生與病人的互動。

1.2.2 教學過程 在“整合式病例討論教學模式”中主要以病例為主線，教學內(nèi)容涵蓋兒科常見“呼吸系統(tǒng)疾病”“循環(huán)系統(tǒng)疾病”和“神經(jīng)系統(tǒng)疾病”三大系統(tǒng)，搜集實習期間相關(guān)系統(tǒng)患者臨床資料，以系統(tǒng)癥狀為主線，帶教教師講授整合后相關(guān)基礎(chǔ)、臨床知識；然后學生進行“以病例為基礎(chǔ)的臨床實習模式”，分組詢問病史、體格檢查、收集疾病資料、查閱相關(guān)文獻、相關(guān)資料，進行小組討論，教師組織引導，從而完成整個教學過程。

1.2.3 對照組采用傳統(tǒng)式教學 以8版《兒科學》為基礎(chǔ)教材，結(jié)合實習期間具體病人、病種，教師進行傳統(tǒng)講授、操作演示，學生聽講的教學方法進行教學。

1.3 評價方法

實習結(jié)束后，采用出科考試和問卷調(diào)查兩種形式對教學效果進行評價。首先，對每個學生進行出科考試，采用筆試與操作考試相結(jié)合，滿分100分，包含理論考試（60分）與實踐技能考試（40分），理論考試包含三道病例分析題（每個系統(tǒng)各一道，共20分），對理論考試成績、病例分析得分情況、實踐技能考試成績進行對比分析，數(shù)據(jù)整理后量化評價教學效果。課程結(jié)束后對試驗組學生進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括對課程設(shè)置是否必要，課程內(nèi)容、時間安排是否合理，是否提高了你綜合分析、解決問題的能力、是否激發(fā)了你學習主動性及學習興趣，是否提高了你的臨床思維能力，對教學法是否滿意等6個方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生出科考試成績情況對比

兩組學生實習結(jié)束后，實驗組學生的理論知識成績、三大系統(tǒng)病例分析成績優(yōu)于對照組學生，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組學生操作技能成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 問卷調(diào)查

課程結(jié)束后，將調(diào)查問卷以無記名形式分發(fā)給實驗組學生現(xiàn)場填寫。實驗組共33人，發(fā)出33份問卷，回收33份，回收率為100.00%，且有效率為100.00%。調(diào)查結(jié)果顯示：（1）實驗組中30名（90.91%）學生認為“整合式病例討論教學模式”的課程設(shè)置非常有必要，3名（9.09%）學生認為該課程設(shè)置并非必要。（2）在該教學模式滿意度方面，27名（81.82%）的學生表示滿意，5名（15.15%）學生較滿意，1名（3.03%）學生認為一般。（3）該課程合理性調(diào)查結(jié)果顯示，25名（75.76%）學生認為不合理，課程整合授課時間應適當延長。8名（24.24%）學生認為課程設(shè)置較為合理。（4）在實驗組的學生中，全部33名（100.00%）學生認為該教學模式提高了他們綜合分析、解決問題的能力，并提高了他們臨床思維；29名（87.88%）學生認為該教學模式激發(fā)了他們積極主動學習的興趣。

3 討論

表1 兩組學生出科考試成績對比（±s，分）

表1 兩組學生出科考試成績對比（±s，分）

實驗組 33 89.72±3.17 33.96±1.21 55.69±3.21 18.81±1.21對照組 33 81.00±6.50 33.54±1.39 47.45±6.66 15.18±2.49 t值 - 6.92 1.32 4.89 7.53 P值 - 0.000 0.192 0.000 0.000

臨床實習作為鞏固學生理論知識、訓練臨床技能、培養(yǎng)正確的臨床思維方法的重要階段。由于兒科的特殊性，涉及內(nèi)容較多、疾病種類多、病情繁瑣，因此在兒科學實習過程中，對基礎(chǔ)知識和實際技能的需求度較大，如何在兒科實習教學中使用最優(yōu)質(zhì)的教學方法，是近年來研究的熱點話題。目前作為新型的醫(yī)學教育方式，“整合式病例討論式教學模式”是對知識模塊與教學資源的高度整合，目前在我國仍處于探索階段，其評價體系尚未完全建立[11-12]。

本研究通過出科考試成績和問卷調(diào)查結(jié)果表明，“整合式病例討論式教學模式”應用于兒科實習過程中效果顯著。對比出科考試成績發(fā)現(xiàn)，實驗組學生理論知識成績、三大系統(tǒng)病例分析成績優(yōu)于對照組學生。各系統(tǒng)實習前，賦予2小時“整合課程”授課，教師在整合醫(yī)學授課中起著主導作用，誘導啟發(fā)學生尋求知識的重組及獨立思考，對疾病涉及的醫(yī)學知識進行重新分析講解，融會貫通。授課結(jié)束后，緊跟臨床病例討論，學生通過自行查找資料、總結(jié)學習、分析病例特點，通過病例進一步對理論知識進行強化、總結(jié)，因此在出科考試成績中理論成績及病例分析成績均優(yōu)于對照組。而且實驗組學生對整合課程滿意度較高，絕大部分學生認為“基于系統(tǒng)的整合課程”的設(shè)置非常有必要，認為臨床實習開始前設(shè)置“基于系統(tǒng)的整合課程”是對理論講授的復習、學習和提高，因此學生對臨床醫(yī)學課程整合整體評價良好。通過“整合課程及病例討論”教學，同學們的自主學習能力、臨床思維能力、綜合分析、解決問題能力等方面都有較大程度的提高，建立了循證醫(yī)學理念。問題是教學中必然存在的，而病例討論的目的就是解決問題。學生在實習過程中帶著問題去翻閱資料、擴充知識，去自我實踐，查房時根據(jù)患者臨床癥狀進行思考，并對自己每天的所見所聞進行提問，再進行自我解答。這樣使學生將理論知識和臨床實踐有機結(jié)合，這樣科大提高了學生自主學習的能力；而老師沒有必要每一個問題都去幫助解決，教師根據(jù)學生表現(xiàn)能夠有的放矢的進行指導，使學生及時糾正和改進思維方式，提高了分析和解決問題的能力，同時也提高了臨床思維能力。

通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分學生及授課教師認為每個系統(tǒng)給予2學時“整合課程理論授課”時間有點緊，建議調(diào)整為3學時。另外本研究實驗組學生臨床技能操作成績相比對照組無明顯優(yōu)勢，因為學生的臨床技能需要經(jīng)過時間的千錘百煉才能在實際工作中得心應手的使用，因此短時間的培訓并不能大幅度提升學生的操作質(zhì)量。

總之，在兒科實習教學中，與傳統(tǒng)實習教學模式相比，“整合式病例討論教學模式”具有一定的推廣價值。今后將不斷優(yōu)化和完善教學環(huán)節(jié)、課程設(shè)計，進一步探索和完善實習結(jié)束后的考核方式。