頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）狹窄或閉塞是引發(fā)缺血性腦血管病的基礎及危險因素[1]。頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞直接導致顱內(nèi)灌注不足，引起不同程度的缺血性改變，其臨床癥狀及程度多樣。本研究的目的是：（1）分析ICA重度狹窄或閉塞時側支循環(huán)的開放情況；（2）記錄患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，研究頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者側支循環(huán)代償與臨床表現(xiàn)的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組標準：選擇2014年6月—2017年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的單側ICA重度狹窄或閉塞病例59例作為研究對象。經(jīng)MRI、MRA、頸動脈超聲、TCD檢查已證實。其中，男41例，女18例；平均年齡（67.88±10.36）歲。側支循環(huán)良好組（26例）：男21例，女5例。年齡為42～91歲，平均年齡為（65.50±10.73）歲。側支循環(huán)不良組（33例）：男20例，女13例。年齡為54～90歲，平均年齡為（69.76±9.81）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：（1）顱內(nèi)段存在＞50%的狹窄。對側顱內(nèi)血管及后循環(huán)血管存在重度狹窄；（2）顱內(nèi)感染、大動脈炎、夾層等非動脈粥樣硬化性血管狹窄；（3）心源性病變所致的腦栓塞。

1.2 側支循環(huán)開放標準[2]

1.2.1 前交通動脈開放指征 患側大腦前動脈的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，或壓迫健側頸總動脈時，患側大腦中動脈血流下降。

1.2.2 后交通動脈開放指征 患側大腦后動脈的P1段流速升高，并高于健側大腦后動脈流速的50%或患側大腦中動脈流速＞20%，且伴隨基底動脈流速增快（平均流速＞50 cm/s）。

1.2.3 頸外-頸內(nèi)側支循環(huán)建立 經(jīng)眼窗探查患側眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn)，伴低搏動改變（與健側眼動脈比較），或者血流雙向，壓迫患側面動脈和顳淺動脈后流速下降。

1.2.4 分組標準 側支循環(huán)良好標準：患側大腦中動脈血流速度大或等于50 cm/s。側支循環(huán)不良標準：患側大腦中動脈血流速度小于50 cm/s。

1.3 神經(jīng)功能缺損測定標準

應用國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

側支循環(huán)良好組NIHSS評分為（1.808±0.166）分；側支循環(huán)不良組NIHSS評分為（6.000±0.337）分，兩組評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.27，P=0.0011），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度的比較（±s，分）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度的比較（±s，分）

側支循環(huán)良好組 26 1.808±0.166側支循環(huán)不良組 33 6.000±0.337 t值 - 10.27 P值 - 0.0011

3 討論

頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞性病變與缺血性腦血管病關系十分密切，它導致顱內(nèi)動脈血流明顯減低，而顱內(nèi)動脈側支循環(huán)是否建立及是否建立有效，直接影響病變遠端動脈的血流灌注，并與患者的臨床預后密切相關。但有些文獻報道側支循環(huán)存在組神經(jīng)功能缺損程度與無側支循環(huán)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[3]。這可能與多種因素有關。（1）患者可能合并高血壓、糖尿病、高血脂等多種疾病。（2）年齡、性別、吸煙等一般情況不一樣。（3）有些代償組患者代償是不充分的，故雖然有側支代償，但還是解決不了顱內(nèi)缺血狀況。故我們分析時候不僅只針對是否存在側支代償，且要研究這種代償是否有效、是否充分。

作者根據(jù)國內(nèi)外文獻以大腦中動脈血流速度50 cm/s以上為側支循環(huán)開放良好標準。分為側支循環(huán)良好組與側支循環(huán)不良組。兩組NIHSS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

國內(nèi)研究表明，有癥狀組的大腦中動脈平均血流速度明顯低于無癥狀組，說明患側大腦中動脈血流速度下降可以反映顱內(nèi)低灌注程度與臨床預后直接相關[4]。這也是為什么本研究以大腦中動脈血流速度判斷側支是否良好的根據(jù)。Tsiskaridze等[5]研究表明，不充分的側支血供與ICA 狹窄引起的腦梗死有關。這也支持了本研究的結果。

諸多文獻報道用TCD篩查顱內(nèi)血管狹窄及側支循環(huán)的敏感性和特異性均較高。與DSA 結果相比較TCD 顯示側支循環(huán)的敏感性為95.3%，特異性為91.6%[6]。TCD能早期篩查血管狹窄，具有無創(chuàng)、價廉、可重復性好等優(yōu)點，目前廣泛用于臨床腦血管疾病的篩查。對于一側頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞的患者可以評估顱內(nèi)側支循環(huán)，不僅可以評估患側大腦中動脈的灌注程度，還直接反映了側支循環(huán)建立是否充分，而且可以確定側支循環(huán)通路建立的方式[7-9]。

本研究通過TCD檢查明確了顱內(nèi)側支循環(huán)與臨床表現(xiàn)輕重的關系。且最新國內(nèi)外研究表明，側支循環(huán)好的患者靜脈溶栓后具有較好的臨床預后[10-11]?？梢妭戎аh(huán)不僅與臨床表現(xiàn)輕重有關，且與治療效果及預后也有關。故進一步研究影響側支循環(huán)的因素為尤為重要。一些國外研究表明[12]，代謝綜合征可能是影響腦側支循環(huán)的形成的原因之一。今后進一步研究影響側支循環(huán)的因素，讓患者得到更有效的治療，改善預后，減輕患者的負擔。

綜上所述，側支循環(huán)代償是否良好是頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者臨床表現(xiàn)輕重的關鍵因素。這也提示以下幾點：（1）可應用TCD檢查評估側支循環(huán)開放情況，測量大腦中動脈血流速度來評估臨床表現(xiàn)輕重及預后。（2）對于影響側支循環(huán)開放的因素進一步進行研究。（3）以后的治療當中更側重于對側支循環(huán)的靶向治療，對此方面的治療方案進一步加強。