文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲 杜 濤 曲莉莉

恰逢舉國同慶首個醫(yī)師節(jié)之盛事，2018年8月17～19日，由國家衛(wèi)生健康委員會國際交流中心與中國微循環(huán)學(xué)會眼微循環(huán)專委會共同主辦的2018北京國際眼科大會暨第八屆全國眼微循環(huán)大會（以下簡稱“大會”）在北京國家會議中心盛大召開。一年一度的北京國際眼科大會暨全國眼微循環(huán)大會是我國眼科界最為重要的學(xué)術(shù)會議之一，歷來得到眼科行業(yè)和產(chǎn)業(yè)的關(guān)注和廣泛支持。

在8月18日的大會開幕式上，大會秘書長、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院張華教授主持會議，他說，“群賢畢至，何不樂哉？昨天還是驕陽似火的北京今天細(xì)雨蒙蒙，帶來了宜人的清涼。明天恰逢舉國同慶首屆醫(yī)師節(jié)，國內(nèi)外眼科專家歡聚深具深厚文化底蘊的首都北京，參加2018北京國際眼科大會暨第八屆全國眼微循環(huán)大會，這是眼科學(xué)界十分難忘的一次重量級國際性學(xué)術(shù)交流和合作?！?/p>

大會主席、中國眼微循環(huán)學(xué)會眼微循環(huán)專業(yè)委員會主任委員董方田教授致辭時表示，在中國微循環(huán)學(xué)會的領(lǐng)導(dǎo)下，眼微循環(huán)專業(yè)委員十分注重與國際著名眼科中心的交流，并舉辦專業(yè)學(xué)術(shù)會議，注重多中心及與其他微循環(huán)學(xué)科的合作，加強對青年醫(yī)師的培養(yǎng)。本次會議致力于促進(jìn)眼科診療能力進(jìn)步、提高眼科手術(shù)技術(shù)水平、推動與“一帶一路”國家眼科行業(yè)企業(yè)間的交流。內(nèi)容涵蓋眼影像學(xué)、中國屈光手術(shù)發(fā)展及現(xiàn)狀、青光眼、白內(nèi)障、糖尿病相關(guān)眼病，眼科手術(shù)技術(shù)分享，疑難病例討論，中醫(yī)在眼科診療方面的應(yīng)用等內(nèi)容，邀請“一帶一路”相關(guān)國家及國內(nèi)知名行業(yè)專家學(xué)者出席。

□會上舉行了“一帶一路”眼科聯(lián)盟成立儀式

國家衛(wèi)生健康委國際交流與合作中心副主任胡美奇女士介紹，本屆大會由國家衛(wèi)生健康委員會國際交流中心與中國微循環(huán)學(xué)會眼微循環(huán)專委會共同主辦，大會主題是推動中國與“一帶一路”國家眼科學(xué)技術(shù)交流，促進(jìn)眼科臨床水平發(fā)展，提高人民群眾眼健康的整體服務(wù)能力。會上邀請了中外知名眼科專家進(jìn)行學(xué)術(shù)演講、專題討論和眼科疑難病例和手術(shù)技術(shù)分享，是難得的學(xué)習(xí)交流的機會。

值得驕傲的是，我國眼科醫(yī)師一直充當(dāng)著公益慈善國際援助的生力軍。8月17日，“眼科聯(lián)盟大會”發(fā)起倡議的座談會在京召開。大會上多位眼科專家們介紹和分享了眼科國際“光明行”的經(jīng)驗、收獲與感動，對成立“一帶一路”眼科聯(lián)盟提出了積極的建議和暢想，為此深感鼓舞和激勵，對未來充滿了信心。談起“一帶一路”，就不能不回顧“一帶一路”倡議的由來。2013年9月7日，國家習(xí)近平主席在哈薩克斯坦納扎爾巴耶夫大學(xué)發(fā)表演講，提出了共同建設(shè)“絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”的重大戰(zhàn)略構(gòu)想。同年10月3日，習(xí)近平主席在印度尼西亞國會發(fā)表演講時，提出共同建設(shè)“21世紀(jì)海上絲綢之路”，以“共商、共建、共享”為原則，提出了政策溝通、道路聯(lián)通、貿(mào)易暢通、貨幣流通、民心相通五大合作重點。其中民心相通的一項重要內(nèi)容是強化與周邊國家在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的交流與合作?！耙粠б宦贰背h發(fā)起已有5個年頭，醫(yī)療衛(wèi)生界、眼科界能繼續(xù)做些什么，這是需要我們思考的問題。

眼健康是國民健康的重要組成部分，包括盲在內(nèi)的視覺損傷，嚴(yán)重影響人民群眾的身體健康和生活質(zhì)量，加重家庭和社會負(fù)擔(dān)，威脅社會各項活動，是涉及民生的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。1999年世界衛(wèi)生組織和國際防盲協(xié)會提出“2020年前消除可避免盲”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。2018年世界衛(wèi)生組織發(fā)起面向普遍的眼健康：2014～2019年全球行動計劃，這是各位眼科專家、從業(yè)者共同的目標(biāo)和任務(wù)。讓我們每個人攜手實現(xiàn)這一目標(biāo)，共創(chuàng)美好未來。

巴基斯坦穆罕默德· 瓦斯奇博士表示，巴基斯坦和中國人民歷來友誼深厚，親如一家。貴國習(xí)近平主席“一帶一路”偉大倡議讓巴基斯坦和中國的合作更加廣闊。他對受邀參加北京國際眼科大會暨第八屆全國眼微循環(huán)大會感到非常榮幸和感謝，大會組委會精心組織，匯聚了各國和中國國內(nèi)各家醫(yī)院的專家作精彩演講，是一次難得的盛會。

視網(wǎng)膜色素變性后視椎細(xì)胞再生的關(guān)鍵

美國眼科與視覺科學(xué)主席亨利·卡普蘭博士（Dr.Henry J Kaplan）——

卡普蘭博士是美國路易斯威爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院Evans眼科教授，路易斯威爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科和視覺科學(xué)系主任，肯塔基路易斯維爾斯眼科中心主任，美國眼科與視覺科學(xué)主席。專業(yè)特長為眼科免疫學(xué)和玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

卡普蘭博士指出，色素性視網(wǎng)膜炎是北美洲遺傳性視網(wǎng)膜變性的主要原因，超過95%的視網(wǎng)膜色素變性（RP）基因突變發(fā)生視桿細(xì)胞中，遺傳方式是常染色體隱性遺傳，X-連鎖，常染色體顯形遺傳。60多個基因中有205個突變，主要表現(xiàn)為夜視功能喪失和視野狹窄。

北美最常見的兩種常染色體顯性遺傳病視網(wǎng)膜色素變性（RP）模式是P23H視網(wǎng)膜病變。P23H在視紫紅蛋白分子的第23位點用脯氨酸取代組氨酸。在豬和老鼠身上都建立過有這種有基因缺陷的動物模型，而兩種模型的臨床表型都類似于人類疾病。視桿細(xì)胞的遺傳缺陷最初導(dǎo)致視桿光感受器變性，隨后導(dǎo)致視錐細(xì)胞變性。當(dāng)視桿細(xì)胞基因發(fā)生異常時，為什么會導(dǎo)致視錐細(xì)胞退化呢？這是因為患者失去了視桿功能（即喪失暗適應(yīng)和視野狹窄），但維持了視錐功能（即中央視覺），即他們雖然發(fā)生視力損害，但仍能正常生活。視桿光感受器釋放出的視桿細(xì)胞活性因子被認(rèn)為是維持視椎細(xì)胞的必要條件，但這種可溶性因子只會延緩視錐細(xì)胞不可避免的退行性變，不能挽救已經(jīng)開始退化的視錐細(xì)胞。

視網(wǎng)膜色素變性中的視錐細(xì)胞并不像視桿細(xì)胞那樣退化死亡，僅是退化卻能存活，即處于休眠狀態(tài)。因此視錐休眠是指在視網(wǎng)膜色素變性中，由于視桿細(xì)胞變性和死亡而導(dǎo)致的中心視力喪失。視錐細(xì)胞退化有兩個連續(xù)的階段，首先是視錐細(xì)胞的外段（outer segment,OS）出現(xiàn)變性，其次是視錐細(xì)胞分解。然而錐核休眠最重要的特征是——盡管視錐細(xì)胞外段、內(nèi)段（inner segment, IS）已經(jīng)退化，但錐核仍能存活數(shù)月至數(shù)年。我們認(rèn)為，視錐細(xì)胞的休眠由葡萄糖饑餓引起，野生型（WT）小鼠靜脈注射1小時后標(biāo)記葡萄糖的正常視網(wǎng)膜外觀顯示，WT小鼠視網(wǎng)膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)是正常的，大多數(shù)葡萄糖出現(xiàn)在視網(wǎng)膜下腔內(nèi)。而P23H視網(wǎng)膜病的小鼠視網(wǎng)膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常，少量葡萄糖在視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）中出現(xiàn)，沒有傳輸?shù)揭暰W(wǎng)膜下腔。

我們已經(jīng)證實，在P23H視網(wǎng)膜病中視網(wǎng)膜下腔里進(jìn)行分化型視桿干細(xì)胞移植，可以從休眠視錐細(xì)胞中再生視錐細(xì)胞外段和內(nèi)段，從而恢復(fù)其功能，而無論是RdCVF還是Sirt6基因突變都不能完成這種復(fù)原。視桿干細(xì)胞移植誘導(dǎo)再生視椎細(xì)胞中產(chǎn)生葡萄糖代謝酶。視網(wǎng)膜下腔的葡萄糖可以喚醒休眠的視椎細(xì)胞，發(fā)生視錐細(xì)胞缺乏是由于退化的視桿細(xì)胞外節(jié)膜盤（ROS）功能異常，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞竊取了葡萄糖。

我們最近的研究發(fā)現(xiàn)，視錐細(xì)胞再生與視網(wǎng)膜下腔的葡萄糖、視錐細(xì)胞，以及MerTK和αβ整合素受體有關(guān)，其在視網(wǎng)膜色素上皮頂端微絨毛中含脂質(zhì)體包裹MerTK配體。將P23H視網(wǎng)膜病患者分為兩組進(jìn)行對照實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PS-脂質(zhì)體注射組3個月后視錐細(xì)胞外段可再生。由此認(rèn)為葡萄糖從脈絡(luò)膜通過視網(wǎng)膜色素上皮運輸?shù)揭暰W(wǎng)膜下腔需要MerTK受體的參與，視椎細(xì)胞缺乏是由于視網(wǎng)膜色素上皮竊取葡萄糖而使退化的視桿細(xì)胞失去外節(jié)膜盤功能后發(fā)生的。

為研究視網(wǎng)膜色素變性（RP）細(xì)胞代謝途徑進(jìn)行能量合成的機制，卡普蘭博士進(jìn)行了眼動脈導(dǎo)管插入術(shù)，對注射過染料的葡萄糖和各種氨基酸后的視網(wǎng)膜色素上皮層和光感受器進(jìn)行MS（質(zhì)譜檢測）分析。研究發(fā)現(xiàn)，在正常條件下需要葡萄糖代謝來合成光感受器。因此視網(wǎng)膜色素上皮使用其他代謝途徑來提供維持其功能所需的能量。

綜上所述，由于隨著視桿細(xì)胞變性的發(fā)生而視錐細(xì)胞喪失外段，無論視網(wǎng)膜色素變性中視桿細(xì)胞的基因是否發(fā)生突變，錐體核在視椎細(xì)胞休眠后仍能存活數(shù)年。旨在逆轉(zhuǎn)葡萄糖缺乏的治療可能會恢復(fù)視錐細(xì)胞的功能和視網(wǎng)膜色素變性患者的中心視力，我們應(yīng)該接受一些新的方法來維持或恢復(fù)視網(wǎng)膜色素變性患者一些中心視力，包括代謝學(xué)方法。

黃斑和視網(wǎng)膜掃頻OCT血管造影成像成趨勢

美國邁阿密米勒醫(yī)學(xué)院菲利普·羅森菲爾德博士（Dr.Philip J. Rosenfeld）——

羅森菲爾德博士是佛羅里達(dá)州邁阿密米勒醫(yī)學(xué)院巴斯科姆帕爾默眼科研究所眼科教授。1988年畢業(yè)于約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 專攻眼科學(xué)，具有30年的臨床經(jīng)驗。羅森菲爾德博士一直是許多抗 VEGF藥物 （和光動力療法） 治療視網(wǎng)膜疾病關(guān)鍵臨床試驗的主要研究者。他對黃斑變性的治療和研究中特別感興趣。在對貝伐珠單抗眼科應(yīng)用的研究中，一位提名人說： "羅森菲爾德是其使用的先驅(qū)。目前，世界上最常用的抗血管內(nèi)皮生長因子，其低成本和效益為數(shù)百萬人提供了視力挽救療法。他獲得了AAO的高級成就和秘書處獎項，黃斑學(xué)會的Richard 和 Hinda Rosenthal基金會獎，Heed獎，ASRS 創(chuàng)始人獎和來自視網(wǎng)膜協(xié)會的 J.Donald Gass獎。

掃頻OCT（SS-OCT）是眼底病成像的革命性變化，對黃斑病變和視網(wǎng)膜血管疾病更都可以成像；掃描速度更快，達(dá)到每秒10萬A-scan，這意味著在一定的椅旁（采集）時間內(nèi)可以獲得更大或更密集的掃描，同時較長的波長也更為安全，SS-OCT的波長（λ）為1060nm，而SD-OCT的波長為840nm。與SDOCT相比，SS-OCT可以獲得更高的激光功率和更好的信噪比。目前掃頻OCT平臺寬可達(dá)16mm，實現(xiàn)從玻璃體到鞏膜的B-scan，每次掃描包含100次B-scan，每次B-scan包括1024 A-scan。雖然單次B-scan可顯示SS-OCT的穿透力，但光柵掃描更能記錄疾病的程度。目前掃描模式分為3mm×3mm、6mm×6mm、9mm×9mm、12mm×12mm（可 以自動剪輯5個掃描圖片形成拼圖，視野范圍達(dá)到20mm×20mm）、15mm×9mm（可以自動剪輯 2個圖形成拼圖，達(dá)到15mm×15mm視野的成像范圍）等，成像范圍既廣，還可觀測到更好的成像細(xì)節(jié)，不丟失細(xì)微成像信息。12mm×12mm OCT造影用相同的時間可以獲取更多的數(shù)據(jù)。未來的發(fā)展方向是更密集的掃描速率，達(dá)到3萬至4萬次A-scan，從而進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量。

羅森菲爾德博士列舉了SS-OCT黃斑區(qū)成像的具體病例，以及脈絡(luò)膜不同深度的OCTA血流圖像圖片展示。

病例一：32歲女性患者，右眼弱視，左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），因懷孕31周為避免熒光劑注射，通過SS-OCT 15mm×9mm 掃描后的兩幅拼圖可得到15mm×15mm視野的成像，單次掃描采集時間為10～15秒，患者椅旁時間為1.5～2min 100kHz（中心注視）。SS-OCT還可提供黃斑地形圖，通過拼圖得到更廣范圍的圖像，可以觀察到明顯黃斑水腫。此時玻璃體腔注藥選擇激素治療對孕期患者更安全，遂進(jìn)行曲安奈德眼內(nèi)注射。注射4周、6周、12周后OCT可見，黃斑水腫得到消退。通過拼圖所得到的圖像基本可以替代熒光造影的圖像，但隨著對更廣范圍圖像的觀測，如廣角OCT血管造影（12mm×12mm），提供的細(xì)節(jié)辨識程度會下降。

目前SS-OCT 100kHz的采集時間為12～15秒，椅旁時間為30～40秒；未來SS-OCT 平臺可實現(xiàn)200kHz掃描速率，在相同采集時間可得到更廣的成像范圍?？刹杉瘑未闻臄z的廣角圖像15mm×15mm，采集時間為12～15秒，椅旁時間為30～40秒，不但可提供6mm的掃描深度，還可以拍攝高度近距離的眼睛且無暈影。而隨著掃描范圍縮小以及A-scan和B-scan的密度增加，細(xì)節(jié)的辨識和圖像質(zhì)量可以得到改善。

病例二：24歲增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者，對糖尿病微血管異常的掃描（12mm×12mm），廣角熒光造影可見很多清晰的新生血管。SS-OCT成像時，將掃描層面放在玻璃體和視網(wǎng)膜交界處就會顯示得非常清晰，可觀測到所有的新生血管，對患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）+玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，黃斑水腫和新生血管都消退了。

病例三：37歲PDR患者，右眼視盤新生血管型（NVD）。通過對其視網(wǎng)膜厚度的分析、玻璃體視網(wǎng)膜血流模式和B-scan的斷層和血流模式的觀察，抗VEGF藥物治療后在3周至6個月中反復(fù)進(jìn)行了多次PRP,但新生血管還在不斷生長。以往此類患者需要多次熒光造影檢查，而應(yīng)用SS-OCT更易于發(fā)現(xiàn)新生血管并指導(dǎo)PDR治療。

對于玻璃膜疣（dursen）相關(guān)年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD），既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其有幾個發(fā)展趨勢：一是玻璃膜疣可以自發(fā)性減少消退；二是可以發(fā)展為滲出性新生血管；三是出現(xiàn)地圖樣萎縮；四是（新近發(fā)現(xiàn)）一種新的亞臨床非滲出性新生血管。通過SS-OCT可觀察到，這種亞臨床非滲出性新生血管每個月都在增長。

SS-OCTA可用于監(jiān)測老年性視網(wǎng)膜黃斑變性（AMD）和息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）黃斑新生血管形成，且不再需要基于染料的血管造影。SS-OCTA可檢測出滲出性和非滲出性黃斑新生血管（MNV）的所有形式，包括1型（視網(wǎng)膜色素上皮層下）MNV、2型MNV、3型MNV[（視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（RAP） ]和息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）。

但要注意新生血管定位有不同的掃描層面：外層視網(wǎng)膜到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管（ORCC）層面，可以檢測所有黃斑新生血管；外層視網(wǎng)膜到視網(wǎng)膜色素上皮層面，可以檢測2型新生血管生成；視網(wǎng)膜色素上皮層到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層面，我們看得更清楚，可以檢測1型新生血管生成和息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的邊界線。值得注意的是，改變RPE到RPE-Fit層面的厚度和位置，可以優(yōu)化CNV或PCV的圖像且最小化投影偽影，提高成像質(zhì)量。以往用OCT無法顯示的PCV病變，用SS-OCT成像可以顯示。

病例四：1型MNV合并2型MNV的患者，SSOCT血管造影檢測，在RPE到RPE-Fit層面掃描可以顯示小的1型AMD亞臨床新生血管，在RPE上層掃描可以顯示2型CNV。患者一側(cè)眼為非滲出性AMD，對側(cè)眼為滲出性AMD。我們開展的一項AMD亞臨床新生血管疾病發(fā)展過程的2年研究結(jié)果新近發(fā)布，2014年8月,招募患者進(jìn)行前瞻性SS-OCT血管造影研究，隨訪至2018年3月（根據(jù)對側(cè)眼抗VEGF治療的需求，隨訪是可變的）。研究對象為一只眼為滲出性AMD，另一只眼為非滲出性眼，納入227只眼（患者）登記，亞臨床黃斑新生血管總體患病率為13.2%。對這些患者的治療首先進(jìn)行了積極的控制，都進(jìn)行熒光素和ICG血管造影，由ICG血管造影斑塊識別出非滲出性AMD眼，應(yīng)用SS-OCT血管造影可以檢測AMD眼中的脈絡(luò)膜新生血管（CNV）。

病例五：老年女性AMD患者最初視力1.0，突于6周內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯的新生血管，那么新生血管是突然出現(xiàn)的嗎？回顧之前的組織學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非滲出性AMD眼可以發(fā)現(xiàn)新生血管，吲哚青綠造影也發(fā)現(xiàn)了隱匿性新生血管。在基線OCTA雙線征中已顯示新生血管生成。

綜上所述，廣角的和黃斑部SS-OCT成像有助于視網(wǎng)膜血管疾病和黃斑新生血管的診斷和管理。廣角的SS-OCTA血管造影可以從相同光柵掃描中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜灌注、新生血管形成和黃斑水腫。最重要的是黃斑部SS-OCT通過邊界特異性分區(qū)，可鑒別滲出性新生血管和非滲出性新生血管病灶。

糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)構(gòu)變化的新見解

美國哥倫比亞大學(xué)湯加爾普·泰澤爾博士（Dr.Tongalp H Tezel）——

泰澤爾博士是國際知名的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家，是玻璃體視網(wǎng)膜疾病管理的領(lǐng)頭人，紐約哥倫比亞大學(xué)哈克尼斯眼科研究所視網(wǎng)膜疾病和玻璃體視網(wǎng)膜研究項目的負(fù)責(zé)人，是啟動人類感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞移植研究、藥物玻璃體溶解藥物開發(fā)的重要成員，擁有13項發(fā)明專利。其研究興趣包括年齡相關(guān)性黃斑變性、酶解藥和血管生成等領(lǐng)域。泰澤爾博士目前正與同事合作，利用組織工程技術(shù)、基因手術(shù)和干細(xì)胞衍生的視網(wǎng)膜細(xì)胞來重建黃斑變性的紊亂細(xì)胞和細(xì)胞外解剖結(jié)構(gòu)，統(tǒng)稱為“Maculoplasty”。

PubMed 文獻(xiàn)指出，知識更新非常之快，過去的常識由于新的發(fā)現(xiàn)不再適用于現(xiàn)實。我們的常識之一是糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致微血管瘤的病變，現(xiàn)在的研究認(rèn)為病變應(yīng)是更早出現(xiàn)的，即在視網(wǎng)膜微血管瘤出現(xiàn)前已經(jīng)有了一系列血管細(xì)胞的變化。健康人群感光細(xì)胞不會死亡，而糖尿病患者的光感受器細(xì)胞死亡率則出現(xiàn)升高。在糖網(wǎng)小鼠視網(wǎng)膜切片上可以看到，蛋白多肽鏈尾端長于20個氨基酸就顯示為死亡的細(xì)胞，說明糖網(wǎng)患者的視網(wǎng)膜細(xì)胞可能從較早期就已經(jīng)出現(xiàn)凋亡。長鏈蛋白可以造成細(xì)胞死亡，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變相同，由于大分子蛋白的堆積造成神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。感光細(xì)胞外節(jié)會出現(xiàn)改變，臨床表現(xiàn)為出血滲出和增殖性病變。

常識之二：微血管瘤是怎么產(chǎn)生的？各種研究都在討論。我們發(fā)現(xiàn)，微血管瘤的分布并不均一。顳上的微血管瘤較為集中，可能與玻璃體視網(wǎng)膜黏連緊密處是重合的。內(nèi)皮細(xì)胞有感知和適應(yīng)外界剪切流的能力，這是所有機械生物學(xué)研究中最好的現(xiàn)象之一。為響應(yīng)機械力，內(nèi)皮細(xì)胞會改變其方向，重塑細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-基質(zhì)黏連，改變基因表達(dá)模式，并改變細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)定位。在缺氧時，牽引力對血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響通過激活p38 MAPK和Rho激酶依賴性途徑而得到加強。

常識之三：玻璃體視網(wǎng)膜牽拉是否會造成微血管瘤增多？我們試圖通過研究去發(fā)現(xiàn)與玻璃體視網(wǎng)膜黏連緊密處與微血管瘤的密度是否一致。研究結(jié)論是并沒有發(fā)現(xiàn)黏連緊密與視網(wǎng)膜微血管瘤的分布有關(guān)。微血管瘤集中在玻璃體與視網(wǎng)膜仍保持黏附處，這是視網(wǎng)膜發(fā)生后脫離的過程。Jorsen等報道，玻璃體后脫離一般在40歲左右發(fā)生，從黃斑部開始延展到周邊部，其發(fā)展進(jìn)程與微血管動脈瘤的分布是一致的。玻璃體后脫離從黃斑部向顳上發(fā)展，這些地方可能會出現(xiàn)較多的微血管瘤，與視盤較為接近。我們的研究也證實了這一規(guī)律，微血管瘤多發(fā)生在玻璃體視網(wǎng)膜脫離的邊界處。高糖對微血管瘤的發(fā)生有影響作用，但玻璃體視網(wǎng)膜牽拉對微血管瘤的分布有重要作用。

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）是對糖尿病視網(wǎng)膜病變的標(biāo)準(zhǔn)治療，雖能預(yù)防嚴(yán)重視力喪失，但在一定程度可造成視力下降（＜5/200）。PRP后會出現(xiàn)什么眼結(jié)構(gòu)變化呢？PMD數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)報道，黃斑水腫發(fā)生率為1/5～3/4，3個月后黃斑水腫可能會消失，與激光光凝術(shù)次數(shù)無關(guān)。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）也會發(fā)生厚度變化，10周時出現(xiàn)短暫厚度增加，6個月時逐漸變薄。1個月時外核層（ONL）變厚，腫瘤的視網(wǎng)膜中心凹處ONL可能代表彌漫性炎癥反應(yīng)。PRP還會導(dǎo)致其他眼功能變化，比如視野缺損，近50%的患者會出現(xiàn)視野缺損，與覆蓋面積和總功率相關(guān)，可能影響中心視野。再如色覺減弱，1/3的患者出現(xiàn)色覺減弱，暗適應(yīng)升高；以及對比靈敏度下降（3個月恢復(fù)正常）和夜視下降。50%的患者夜視下降，3個月后恢復(fù)，與激光治療區(qū)域的大小相關(guān)，視網(wǎng)膜電圖（ERG）的A波和B波振幅暫時下降。

PRP是否造成了眼部的病變？PRP可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜自身抗體的增加，從而引發(fā)視網(wǎng)膜本身的損害。我們對此進(jìn)行了研究，小鼠PRP后出現(xiàn)了一系列異常的抗體蛋白。視網(wǎng)膜自身抗體的表達(dá)隨著糖尿病性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度增加而增加，抗視網(wǎng)膜蛋白的自身抗體存在于所有健康個體的血清當(dāng)中。細(xì)胞損失會導(dǎo)致視網(wǎng)膜蛋白自身抗體的出現(xiàn)。來自未經(jīng)PRP治療的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血清，對8種常見的抗視網(wǎng)膜蛋白的自身抗體呈陽性反應(yīng)。在視網(wǎng)膜色素變性也發(fā)現(xiàn)了這些蛋白的增加，出現(xiàn)黃斑水腫。

比較PRP和抗VEGF藥物治療的作用，發(fā)現(xiàn)抗VEGF藥物治療會導(dǎo)致神經(jīng)纖維層變薄，常識認(rèn)為可能是藥物毒性導(dǎo)致，我們認(rèn)為由于折射增加會有光學(xué)假象，患者鼻側(cè)的神經(jīng)纖維層的變化并不大，而是黃斑水腫對神經(jīng)纖維層造成大的壓力從而顯示變薄的假象。

青光眼神經(jīng)變性研究和治療進(jìn)展

美國哥倫比亞大學(xué)紐約分校居爾金·泰澤爾博士（Dr. Gülgün Tezel）— —

現(xiàn)任美國哥倫比亞大學(xué)紐約分校眼科教授，青光眼領(lǐng)域的主要科學(xué)家，兼具實驗室研究經(jīng)驗和臨床經(jīng)驗。她的研究旨在更好的了解青光眼神經(jīng)變性的細(xì)胞和分子機制，以開發(fā)新的治療策略。通過對青光眼的體外和體內(nèi)實驗?zāi)Ｐ偷难芯恳约皩θ祟惞┱哐劬Φ难芯浚瑸榍喙庋垡暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡、神經(jīng)元-神經(jīng)膠質(zhì)相互作用和免疫/炎癥反應(yīng)的信號通路中提供重要的指導(dǎo)。她的實驗室研究特別關(guān)注炎癥信號和氧化應(yīng)激，并通過應(yīng)用藥理學(xué)和轉(zhuǎn)基因策略對結(jié)果分子的功能測試，尋求細(xì)胞類型特異性蛋白質(zhì)組學(xué)改變的概要。

全球青光眼患者達(dá)6000萬之眾，是首要的致盲疾病，病因復(fù)雜多樣。視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的凋亡造成視野缺損、軸突的損傷凋亡還會誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。眼內(nèi)壓高是青光眼的重要發(fā)病因素，目前對青光眼的治療主要還是通過降低眼壓的方式，但只對50%的患者起作用，約10%的青光眼患者會繼續(xù)進(jìn)展。高眼壓癥患者的眼壓高但不出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和視野缺損。因此眼內(nèi)壓高并非是青光眼唯一的發(fā)病因素，我們試圖尋找青光眼的機制和其他的治療方式。青光眼的發(fā)病很大程度上是神經(jīng)細(xì)胞的功能障礙造成的，就像一杯水已近飽和，稍微再增加就會出現(xiàn)疾病的進(jìn)展。首先是眼壓的升高。很多臨床觀察發(fā)現(xiàn)，眼壓高會導(dǎo)致視乳頭凹陷和軸突細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，視神經(jīng)血管異常導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常，從而引起視野缺損。氧化應(yīng)激和結(jié)締組織重構(gòu)、金屬蛋白酶的表達(dá)異常都會造成組織硬化，使眼壓升高。近視眼患者神經(jīng)纖維層較薄，眼壓易受影響出現(xiàn)青光眼病變。

青光眼也有種族差異，高危人群非裔美國人對青光眼的易感性不同。篩板彈性纖維蛋白的比例越高，則保護(hù)性更好。基于這些認(rèn)識，很多新的研究開始出現(xiàn)，比如通過改變結(jié)締組織的架構(gòu)以預(yù)防青光眼的發(fā)生。對于青光眼造成視神經(jīng)損傷，可通過神經(jīng)組織因子（NGF）注射為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞提供營養(yǎng)支持，緩釋青光眼藥物系統(tǒng)植入前房或玻璃體腔。這些結(jié)論都有基礎(chǔ)和臨床前研究給予支持。青光眼的另一病因是線粒體能量的不足。線粒體能量信號出現(xiàn)異常，導(dǎo)致氧化應(yīng)激性變化、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，加快炎性改變。小分子抗氧化基團(tuán)還在研發(fā)過程中，未來將應(yīng)用于臨床。葉酸可以作為線粒體能量的輔助來源，有助于補充線粒體能量，這一結(jié)論還需要得到臨床檢驗。干細(xì)胞產(chǎn)生的因子對神經(jīng)細(xì)胞有一定的支持作用，損傷的視神經(jīng)和眼部構(gòu)造可以靠干細(xì)胞生成的活體來替換。有研究者認(rèn)為可以將干細(xì)胞移植到人體中并與現(xiàn)存神經(jīng)細(xì)胞整合，應(yīng)用于青光眼治療，但另一些研究者則對其安全性持懷疑態(tài)度。目前細(xì)胞組織工程學(xué)作基因編輯后的人類干細(xì)胞應(yīng)用于青光眼治療的研究也在不斷推進(jìn)中。

疑難黃斑裂孔、嬰兒白內(nèi)障病例分享和研討

亞太黃斑視網(wǎng)膜及玻璃體學(xué)會會長林順潮博士（Dr.Dennis Lam）——

亞太眼科學(xué)會前任會長，?，斞劭萍瘓F(tuán)主席。香港大學(xué)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)士，香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。香港醫(yī)學(xué)專科學(xué)院院士，香港眼科醫(yī)學(xué)院院士，英國愛丁堡皇家外科醫(yī)學(xué)院院士，英國皇家眼科學(xué)院院士。

疑難黃斑裂孔的手術(shù)治療困難，主要是由于裂孔較大、存在時間較長。常見的導(dǎo)致黃斑裂孔無法閉合的因素如下：內(nèi)界膜剝除范圍不夠大，眼軸過長導(dǎo)致高度近視、裂孔出現(xiàn)的時間及大??；裂孔越大，存在時間越久越難閉合。如何提高黃斑裂孔閉合的成功率？可以注意將內(nèi)界膜剝除干凈，擴(kuò)大剝除范圍，使用高濃度的氣體（如從12% C3F8提升到15% C3F8），延長面向下體位的時間。治療方面可考慮在裂孔的基底部行激光光凝術(shù)。尤其對高度近視患者，在裂孔的中央而非周邊部（周邊易破壞神經(jīng)）行激光光凝術(shù)。

病例一：巨大黃斑裂孔患者，行PPV+剝除內(nèi)界膜+玻璃體腔注氣術(shù)[12% 全氟丙烷（C3F8）]術(shù)后2個月，黃斑裂孔未閉合?？紤]內(nèi)界膜剝除不夠干凈，近視度數(shù)很高，黃斑本身或有其他病變，再行手術(shù)擴(kuò)大剝除內(nèi)界膜+玻璃體腔注氣術(shù)（提高C3F8濃度至15% C3F8）+黃斑裂孔基底部激光光凝術(shù)，術(shù)后一個月黃斑裂孔閉合。病例二：36歲女性患者，外傷性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后2個月（硅油填充眼），最佳矯正視力（BCVA）為指數(shù)（CF）10cm。4個月后行硅油取出術(shù)+玻璃體腔注氣術(shù)（15% C3F8）+黃斑裂孔基底部激光光凝術(shù)（2個激光點）。術(shù)前BCVA指數(shù)10cm，術(shù)后一個月BCVA 達(dá)到0.3。病例三：72歲雙眼高度近視（＞-20D）患者，右眼外院視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后6個月（已二次手術(shù)），黃斑裂孔性-復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（BCVA指數(shù)30cm）（黃斑裂孔大?。?600μm），左眼黃斑劈裂、黃斑前膜（BCVA 0.1）。為修復(fù)黃斑裂孔保住眼球，右眼玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)+玻璃體腔注氣術(shù)（12% C3F8）+黃斑裂孔激光光凝術(shù)。左眼玻璃體切割術(shù)+內(nèi)界膜剝除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù)+玻璃體腔注氣術(shù)（12% C3F8）。術(shù)前右眼BCVA為指數(shù)，術(shù)后兩個月裂孔閉合，BCVA達(dá)到0.1；左眼從術(shù)前BCVA 0.1提高到0.3。

對于巨大黃斑裂孔或難治性巨大裂孔，可應(yīng)用內(nèi)界膜填塞封閉術(shù)，具體有幾種不同的方法。病例一：將內(nèi)界膜瓣夾起攤平，然后使之粘附到裂孔邊緣。內(nèi)界膜瓣在裂孔上方折疊。病例二：內(nèi)界膜扭轉(zhuǎn)封閉?？捎玫贍畎昴ぬ钊忾]，從之前剝膜位置延伸，再次染色來作確認(rèn)，內(nèi)界膜連接處為蒂，扭轉(zhuǎn)覆蓋裂孔。病例三：自體內(nèi)界膜瓣+填塞封閉。截取自體內(nèi)界膜瓣，再次染色確認(rèn)剩余內(nèi)界膜位置，將自體內(nèi)界膜瓣放置在裂孔內(nèi)封閉。病例四：難治性黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜下液，截取比黃斑裂孔稍大的內(nèi)界膜瓣（大些穩(wěn)定性好），將內(nèi)界膜瓣填塞入黃斑裂孔內(nèi)封閉。左眼既往黃斑手術(shù)失敗，巨大缺損合并視網(wǎng)膜變薄，自體內(nèi)界膜瓣填塞+氣體填充。術(shù)前BCVA 0.05，術(shù)后BCVA 0.2。病例五：小兒外傷性黃斑裂孔，內(nèi)界膜扭轉(zhuǎn)封閉，術(shù)前BCVA 0.1，術(shù)后BCVA 0.4。病例六：59歲男性患者，雙眼白內(nèi)障超聲乳化晶體摘除術(shù)（Phaco）+IOL植入術(shù)后半年，右眼巨大黃斑裂孔，BCVA 0.06，左眼黃斑板層裂孔，BCVA 0.8。OCT檢查右眼732μm。應(yīng)用手術(shù)還是保守治療？右眼還是左眼先行手術(shù)？什么術(shù)式？選擇什么手術(shù)時機？最終決定右眼先行手術(shù)：玻璃體切割+剝膜+膜填塞封孔+氣體填充。左眼再行手術(shù)：玻璃體切割+剝膜+氣體填充。右眼術(shù)后3個月視力0.7（小孔），左眼術(shù)后1個月BCVA 0.7?？偨Y(jié)以上治療原則如下：＜800μm，裂孔基地打激光，使用較高濃度氣體；＞800μm裂孔，采用內(nèi)界膜瓣術(shù)式（如無內(nèi)界膜可以使用晶體囊膜替代）。

嬰兒白內(nèi)障應(yīng)進(jìn)行一期晶體植入嗎？人工晶體植入手術(shù)有年齡限制嗎？人工晶體植入手術(shù)應(yīng)采用哪種晶體？對兒童來說，最好的治療方式是什么？應(yīng)怎樣為兒童選擇晶體度數(shù)？術(shù)前及術(shù)后護(hù)理有多重要？一期人工晶體植入的手術(shù)時機選擇什么時候最好，6歲、3歲、2歲、1歲，還是6個月嬰兒？Trivedi RH、Lambert SR等文獻(xiàn)報道，國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為足6個月嬰兒即可植入人工晶體，而國內(nèi)大型眼科中心認(rèn)為小于6個月的嬰兒也可以植入晶體。

人工晶體如何選擇呢？嬰兒從6個月至兩三歲會發(fā)生很大變化，晶體選擇應(yīng)預(yù)留生長空間。Crouch ER、Awner S、Buckley EG等部分醫(yī)師推薦術(shù)后目標(biāo)屈光狀態(tài)，＜6歲推薦+1.0D 到2.0D；＞6歲正視眼；＜2歲+4.00D，2 ～ 4歲+3.00D；4 ～ 6歲+2.00D；6 ～ 8歲+1.00D；＞8歲，正視眼。Gordon RA等提出兒童的屈光變化規(guī)律：正常兒童隨著發(fā)育向近視方向發(fā)展（ myopic shift），AL眼軸從16.8mm增至23.6mm；晶體度數(shù)從+34.4D降至+18.8D。在最初的12個月眼軸增幅最大，在+5D至+6D中變化。我們對年齡＜4歲的兒童進(jìn)行調(diào)整的經(jīng)驗介紹如下：＜6個月，減少30%；6個月至＜12個月，減少25%；12個月至＜18個月，減少20%；18個月至＜24個月，減少15%；24個月至＜36個月，減少10%；36個月至＜48個月，減少5%。晶體囊袋內(nèi)植入是否有必要進(jìn)行？術(shù)后效果不好、虹膜發(fā)炎等后續(xù)問題多與未行晶體囊袋植入有關(guān)。Vasavada AR、O’Keefe M等認(rèn)為晶體囊袋內(nèi)植入對加強穩(wěn)定性（避免晶體脫位）、避免炎癥和減少青光眼十分重要。

人工晶體植入術(shù)后，晶體后囊如何處理？可以術(shù)中或術(shù)后處理。晶體后囊混濁對于兒童患者和成年患者有何區(qū)別？一是更為嚴(yán)重，需要及早治療；二是更難治療，預(yù)防最為重要，可在IOL植入前PSPC+CPAV預(yù)防晶體后囊混濁。病例：6個月的嬰兒通過人工晶體植入，術(shù)后一年（+1.5D），術(shù)后3年BCVA 右眼0.8，左眼0.7,患兒可輕易拾起米粒；綜上所述，嬰兒超聲乳化+IOL植入的原則是，4個月以上建議手術(shù)同時植入人工晶體。6個月以上推薦前部玻璃體切除（PPAV）/CPAV。前房氣泡有助于角膜切口愈合，6～8個月嬰兒不需縫線，打氣泡要大，兩分鐘即可愈合。嬰幼兒白內(nèi)障治療原則如下：對于輕度嬰幼兒白內(nèi)障建議觀察；對于中度或重度嬰幼兒白內(nèi)障，單眼白內(nèi)障建議盡早治療（≥6周嬰幼兒），且與雙眼白內(nèi)障患兒一樣，均行白內(nèi)障摘除術(shù)，晶狀體前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）+ 晶狀體皮質(zhì)抽吸（前入路，保留完整的后囊膜）。單眼白內(nèi)障術(shù)后無人工晶體眼（4 ～ 6個月嬰幼兒）戴框架或隱形眼鏡進(jìn)行弱視治療；雙眼白內(nèi)障（4～ 6個月嬰幼兒，≥6個月嬰幼兒）術(shù)中人工晶體植入囊袋內(nèi)。術(shù)后2個月如出現(xiàn)晶狀體后囊膜混濁（PCO），行前部玻璃體切除+后囊膜切開（PPAV+SC）。