陳欽德

廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東江門(mén) 529100

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，角膜屈光手術(shù)得到大力推廣，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)得到了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可，但該類術(shù)后患者成為了白內(nèi)障的高危人群，所以其人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性預(yù)測(cè)方法成為了臨床研究重點(diǎn)[1]。選擇常規(guī)方法得出角膜曲率，隨后再計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，易出現(xiàn)術(shù)后屈光狀態(tài)偏向遠(yuǎn)視的現(xiàn)象。另外，選擇臨床病史法在矯正角膜曲率方面價(jià)值較為理想，但因準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)后患者流動(dòng)性大，再加上術(shù)前資料不完整，所以其臨床應(yīng)用范圍受到限制[2-3]。本次研究主要是采用Haigis、Holladay I、SRK/T公式預(yù)測(cè)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后患者人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2018年3月期間在我院白內(nèi)障科行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)前有準(zhǔn)分子激光手術(shù)史的患者108例。男60例，女48例，年齡38～76歲，平均（55.82±3.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均超過(guò)18歲，且自愿接受本次研究；屈光狀態(tài)穩(wěn)定，均為手術(shù)適應(yīng)征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部手術(shù)史及外傷史患者；合并自身免疫性疾病者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)患者眼瞼局部進(jìn)行消毒，使用濃度為0.4% 的 愛(ài) 爾 卡 因（s.a.ALCON-COUVERUR n.v.，H20090082）表麻藥物進(jìn)行3次點(diǎn)眼處理；協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)11點(diǎn)處角膜緣作3.0隧道切口，3點(diǎn)處作輔助切口，環(huán)形連續(xù)撕囊，超聲乳化摘除白內(nèi)障，AMO ZMB00多焦點(diǎn)人工晶體植入囊袋內(nèi)，水密切口，最后給予患者抗生素滴眼液抗感染處理，并用硬質(zhì)眼罩包裹術(shù)眼。

1.3 等效人工晶狀體度數(shù)的變化率計(jì)算[4-5]

用臨床病史法對(duì)術(shù)后實(shí)際角膜屈光度進(jìn)行計(jì)算，并分別用Haigis、Holladay I、SRK/T公式計(jì)算手術(shù)前后患者等效人工晶狀體度數(shù)，術(shù)前/術(shù)后屈光度水平的人工晶狀體度數(shù)可視為術(shù)前/術(shù)后等效人工晶狀體度數(shù)。等效人工晶狀體度數(shù)的變化率=術(shù)后屈光度水平的人工晶狀體度數(shù)/術(shù)前屈光度水平的人工晶狀體度數(shù)，結(jié)果與1越接近，表明患者手術(shù)前后人工晶狀體度數(shù)一致性越理想，也就表示其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后等效眼屈光力的人工晶狀體度數(shù)的變化率比較

手術(shù)前后患者等效人工晶狀體度數(shù)的變化率：Haigis公式為（1.01±0.01）、Holladay I公式為（0.97±0.02）、SRK/T 公式為（0.95±0.03），手術(shù)前后對(duì)比數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后等效眼屈光力的人工晶狀體度數(shù)的變化率比較，n=108）

表1 手術(shù)前后等效眼屈光力的人工晶狀體度數(shù)的變化率比較，n=108）

手術(shù)時(shí)間 Haigis（D） HolladayI（D） SRK/T（D）手術(shù)前 22.17±1.08 21.53±1.29 21.65±1.28手術(shù)后 22.48±1.11 20.62±1.31 20.34±1.19變化率 1.01±0.01 0.97±0.02 0.95±0.03 t 2.080 5.144 7.790 P 0.039 0.000 0.000

2.2 手術(shù)前后等效人工晶狀體度數(shù)誤差分析

Haigis公式計(jì)算結(jié)果顯示，誤差≤0.5D的有87例，所占比例為80.56%（87/108例），誤差1.0D以內(nèi)的有108例，所占比例為100%（108/108例）。HolladayI公式計(jì)算結(jié)果顯示，誤差≤0.5D的有11例，所占比例為10.19%（11/108例），誤差1.0D以內(nèi)的有31例，所占比例為28.70%（31/108例）。SRK/T公式計(jì)算結(jié)果顯示，誤差≤0.5D的有2例，所占比例為1.85%（2/108例），誤差1.0D以內(nèi)的有 8例，所占比例為7.41%（8/108例）。Haigis公式計(jì)算的誤差1.0D以內(nèi)例數(shù)所占比例均高于HolladayI、SRK/T 公式，數(shù)據(jù)差異顯著（χ2=42.391、59.821，P=0.000、0.000），具體分布情況詳見(jiàn)表 2。

表2 手術(shù)前后等效人工晶狀體度數(shù)誤差分布情況[n（%）]

3 討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)是現(xiàn)階段臨床矯正屈光不正患者的主要手段，能夠有效保留患者角膜上皮層及前彈力層，穩(wěn)定性、安全性及可預(yù)測(cè)性均較為理想，但隨著患者年齡不斷增長(zhǎng)，白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大[6]。白內(nèi)障手術(shù)水平不斷上升，再加上相關(guān)醫(yī)療水平的提高，白內(nèi)障手術(shù)也不僅僅是單純的復(fù)明手術(shù)了，已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，所以術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測(cè)工作成為了臨床研究的重點(diǎn)，術(shù)后患者也不單單追求于矯正視力最佳，而是更希望裸眼視力最佳[7-8]。角膜屈光手術(shù)對(duì)角膜表面形態(tài)進(jìn)行改變，從而實(shí)現(xiàn)眼屈光不正的矯正目的，但將術(shù)后角膜曲率代入常規(guī)人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式，易出現(xiàn)人工晶狀體度數(shù)不佳現(xiàn)象，患者可見(jiàn)遠(yuǎn)視這一不良并發(fā)癥[9]。

目前常用的計(jì)算工屈光度的回歸公式 SRK/T是根據(jù)正常眼解剖關(guān)系推導(dǎo)得出的，理論公式是根據(jù)屈光學(xué)原理推導(dǎo)出的，公式中所需的參數(shù)越多，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)異常所至誤差的矯正效果越好，準(zhǔn)確也越高。是目前白內(nèi)障人工晶體度數(shù)計(jì)算常用公式，亦得到臨床肯定。Holladay I公式，對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后人工晶狀體的度數(shù)較為準(zhǔn)確的公式，但計(jì)算誤差隨眼軸長(zhǎng)度的增加而增加，高度軸性近視會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光誤差，臨床上行準(zhǔn)分子激光治療的患者高度近視眼軸長(zhǎng)十分常見(jiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。臨床病史法，這種方法目前被認(rèn)為是計(jì)算有屈光手術(shù)史的白內(nèi)障患者角膜曲率的最準(zhǔn)確方法。此方法需要有三個(gè)重要參數(shù)角膜屈光手術(shù)前的值，角膜屈光手術(shù)前的顯然驗(yàn)光數(shù)據(jù)和角膜屈光手術(shù)后穩(wěn)定的屈光情況。需要著重指出的是角膜屈光手術(shù)后穩(wěn)定的屈光情況測(cè)量，必須在核性白內(nèi)障引起的近視出現(xiàn)之前進(jìn)行。這種方法可以消除角膜屈光手術(shù)切削角膜引起的屈光力改變，從術(shù)前的原始值可以計(jì)算出術(shù)后的值。Haigis公式計(jì)算的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后人工晶狀體的度數(shù)普遍大于術(shù)前人工晶狀體度數(shù)，這說(shuō)明根據(jù)公式的計(jì)算結(jié)果，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)近視的趨勢(shì)更大，其結(jié)果更符合人們對(duì)白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)要求角膜屈光術(shù)后患者人工晶體狀度數(shù)的預(yù)測(cè)存在以下問(wèn)題：（1）角膜曲率測(cè)量誤差大。術(shù)后患者角膜前表面有明顯變平現(xiàn)象，后表面未見(jiàn)明顯變化，所以其曲率也會(huì)出現(xiàn)變化，也就是屈光指數(shù)改變。并且受手術(shù)因素影響，角膜膠原纖維排列順序變化。現(xiàn)階段曲率測(cè)量?jī)x器是在角膜前后表面曲率比值固定下應(yīng)用的，所以曲率誤差大[10-11]。（2）人工晶狀體有效位置不準(zhǔn)確。術(shù)后患者屈光曲率變小，預(yù)測(cè)的人工晶體狀與角膜接近，也就是人工晶體狀的有效位置出現(xiàn)前移，導(dǎo)致人工晶體狀度數(shù)偏小，易出現(xiàn)遠(yuǎn)視現(xiàn)象。（3）眼軸長(zhǎng)度測(cè)量誤差大。人工晶體狀度數(shù)計(jì)算中眼軸長(zhǎng)度作為重要參數(shù)，在高度近視患者中獲取的眼軸長(zhǎng)度不是角膜定點(diǎn)至黃斑中心凹的距離，所以人工晶體狀度數(shù)計(jì)算誤差大。（4）計(jì)算公式選擇不當(dāng)。不同的計(jì)算公式獲取的人工晶體狀度數(shù)也是存在明顯差異的。為了解決以上敘述問(wèn)題，多采用臨床病史法與第三代人工晶狀體的計(jì)算公式進(jìn)行結(jié)合應(yīng)用[12]。第三代人工晶狀體計(jì)算公式主要包括Haigis、Holladay I、SRK/T公式，公式間計(jì)算結(jié)果的差異主要是因?yàn)閷?duì)有效晶狀體位置的計(jì)算方法不同[13-14]。其中在計(jì)算有效晶狀體位置的時(shí)候，Haigis公式無(wú)需采用角膜屈光度參數(shù)，主要是應(yīng)用三個(gè)常數(shù)的數(shù)學(xué)函數(shù)來(lái)確定的，這樣就接解決了角膜屈光術(shù)后人工晶狀體有效位置不準(zhǔn)確的問(wèn)題[15]。在本次研究中，Haigis公式計(jì)算的手術(shù)前后患者等效人工晶狀體度數(shù)變化率為（1.01±0.01），與1最為接近，表明手術(shù)前后患者人工晶狀體度數(shù)變化的一致性更高。

綜上所述，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后人工晶體度數(shù)的準(zhǔn)確性預(yù)測(cè)中，Haigis公式計(jì)算的誤差1.0D以內(nèi)眼數(shù)所占比例為100%，均高于HolladayI公式的28.70%、SRK/T公式的7.41%，說(shuō)明Haigis公式在術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算方面的優(yōu)勢(shì)較大，預(yù)測(cè)性更為準(zhǔn)確，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)結(jié)果一致，但為了獲取更準(zhǔn)確的人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)數(shù)，還需要多方面結(jié)合及臨床實(shí)踐進(jìn)行檢驗(yàn)，努力尋求最佳計(jì)算方案。

臨床病史法和Haigis公式相結(jié)合計(jì)算出的結(jié)果最為準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用價(jià)值最高，其他公式計(jì)算出的結(jié)果也可作為參考，尤其是對(duì)于高度近視患者，從而可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。