謝英麗，王小路，曾 英

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

變應(yīng)性鼻炎(AR)即過(guò)敏性鼻炎，是一種常見(jiàn)的非特異性免疫疾病，主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、發(fā)作性噴嚏、清水樣鼻涕等，臨床以中-重度持續(xù)性患者居多，治療不當(dāng)可誘發(fā)鼻竇炎或哮喘，嚴(yán)重影響身體健康，降低生活質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)治療AR以抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素為主，以控制患者臨床癥狀，但效果不甚理想[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在本病治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，以整體觀(guān)念及臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)辨證治療，可有效調(diào)理患者特異性體質(zhì)，減輕病情[3]?；诖?，本研究觀(guān)察了益氣溫陽(yáng)湯聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療重度持續(xù)性AR的療效及對(duì)Th17/Treg免疫平衡與免疫球蛋白E(IgE)、嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)表達(dá)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年5月我院診治的92例重度持續(xù)性AR患者，均符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[4]中重度AR診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》[5]中鼻鼽肺氣虛寒證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：發(fā)作性鼻癢，噴嚏連作，清涕量多，鼻塞，嗅覺(jué)減退；次癥：鼻黏膜腫脹，語(yǔ)聲低，食少，便溏，倦怠乏力；舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。所有患者癥狀≥4 d/周，且連續(xù)4周以上，年齡18～65歲，均自愿簽署知情同意書(shū)。排除有心、肝、腎、肺及造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并急性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉及未控制的哮喘或重度哮喘者；合并其他免疫性疾病者；對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏史者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差或有精神障礙無(wú)法配合本研究者。

隨機(jī)將92例重度持續(xù)性AR患者分為2組：對(duì)照組46例，男25例，女21例；年齡21～62(38.75±7.62)歲；病程(4.38±1.14)年(6個(gè)月～8年)。研究組46例，男24例，女22例；年齡18～57(38.12±7.74)歲；病程(4.47±1.16)年(6個(gè)月～9年)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予布地奈德鼻噴劑(瑞典AstraZeneca AB公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110037，規(guī)格：32 mg/噴)治療，2次/d，持續(xù)治療12周。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣溫陽(yáng)湯治療。益氣溫陽(yáng)湯組方：黃芪10 g、黨參10 g、桂枝12 g、干姜9 g、麻黃6 g、五味子6 g、地龍10 g、烏梅10 g、辛夷6 g、甘草3 g，1劑/d，加水煎至300 mL，分早晚2次溫服，持續(xù)治療12周。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)2組治療前后患者鼻部癥狀總評(píng)分(TNSS)[6]，包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢4項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)以0～3分，總分越高表示病情越重。②評(píng)價(jià)2組臨床療效[7]，顯效：治療后TNSS較治療前減少大于2/3；有效：治療后TNSS較治療前減少大于1/3；無(wú)效：治療后TNSS較治療前減少不足1/3。總有效=臨床痊愈+顯效+有效。③治療前后空腹抽取2組患者肘部靜脈血5 mL，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血液中Th17、Treg細(xì)胞水平和EOS水平，用酶聯(lián)免疫分析試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)和IgE水平。

2 結(jié) 果

2.12組TNSS比較 治療前，2組TNSS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組TNSS均較治療前顯著降低(P<0.05)，研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后TNSS比較分)

2.22組臨床療效比較 治療后，研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.32組Th17/Treg免疫平衡比較 治療前，2組外周血Th17、Treg細(xì)胞表達(dá)比例及血清IL-17、TGF-β1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組外周血Th17細(xì)胞表達(dá)比例、血清IL-17水平較治療前顯著降低(P均<0.05)，外周血Treg細(xì)胞表達(dá)比例、血清TGF-β1水平較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后Th17/Treg免疫平衡比較

組別nIL-17/(pg/mL)治療前治療后tPTGF-β1/(pg/mL)治療前治療后tP對(duì)照組4635.84±4.2623.66±3.7914.4880.00021.62±3.5937.88±4.7618.4970.000研究組4635.05±4.3516.74±3.2222.9460.00022.42±3.6846.52±5.8323.7090.000t0.8809.4371.0557.786P0.3810.0000.2940.000

2.42組IgE、EOS水平比較 治療前，2組血清IgE、EOS水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IgE、EOS水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

表4 2組治療前后血清IgE、EOS水平比較

AR屬于鼻變態(tài)反應(yīng)，其病因復(fù)雜，多與花粉顆粒、塵螨、真菌孢子等變應(yīng)原或空氣污染、異冷空氣、煙草霧霾等環(huán)境因素有關(guān)，部分與遺傳因素有關(guān)。相關(guān)研究表明[8]，AR主要發(fā)病機(jī)制在于變應(yīng)原刺激Th2分泌的細(xì)胞因子，活化B細(xì)胞使其分泌特異性IgE，與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合；變應(yīng)原再次侵襲時(shí)，可通過(guò)結(jié)合IgE使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞活化，釋放組胺、白三烯等炎性介質(zhì)，直接刺激鼻黏膜產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，或誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子、EOS、淋巴細(xì)胞的募集活化，促進(jìn)炎性介質(zhì)進(jìn)一步釋放，加重變態(tài)反應(yīng)。有學(xué)者指出，AR發(fā)病受Th17/Treg免疫調(diào)節(jié)影響，二者均由CD4+T細(xì)胞分化而來(lái)，Th17細(xì)胞可分泌IL-17，具有強(qiáng)烈的促炎作用，能誘導(dǎo)炎性因子、趨化因子的分泌，引起組織細(xì)胞浸潤(rùn)和破壞；而Treg細(xì)胞可通過(guò)抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞的免疫反應(yīng)，抑制T細(xì)胞活化并促進(jìn)抑炎細(xì)胞因子分泌，可發(fā)揮維持外周免疫耐受的作用[9]；TGF-β1是Th17/Treg免疫平衡的重要調(diào)節(jié)因子，低濃度TGF-β1可誘導(dǎo)Th17細(xì)胞的產(chǎn)生，發(fā)揮促炎作用，高濃度TGF-β1則可誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的產(chǎn)生，發(fā)揮抑炎作用[10]。研究表明，AR患者外周血Th17細(xì)胞水平顯著升高，Treg細(xì)胞水平顯著降低，且與病情發(fā)展及預(yù)后有一定相關(guān)性[11]。本研究所用的布地奈德鼻噴劑屬于皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，可直接作用于鼻腔黏膜細(xì)胞，進(jìn)入胞核調(diào)節(jié)相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏的作用，是AR治療常用藥物[12]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為AR屬“鼻鼽”范疇，《禮記·月令篇》有言“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏狹敗，民多孰嗦”，《素問(wèn)·氣交變大論》記載“歲金不及，炎火乃行，民病鼽嚏”，表明本病與氣候變化有關(guān)[13]。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，“病雖因于時(shí)氣，病實(shí)成于本氣”，本病發(fā)生與臟腑虛損有關(guān)，肺通于鼻，肺虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，寒邪隨氣乘與鼻，引起津液不能自收；脾主運(yùn)化，脾虛則生化不足，不能散精于上，鼻失濡養(yǎng)，導(dǎo)致鼻竅不利；腎主氣，腎虛則攝納失司，血?dú)狻⒔蛞汉纳?，無(wú)以固澀[14]。因此，本病發(fā)生主要責(zé)于肺、脾、腎三臟，臨床上以肺氣虛寒多見(jiàn)，治療上應(yīng)遵循補(bǔ)肺溫陽(yáng)、益氣健脾的原則。本研究所用的益氣溫陽(yáng)湯由多種中藥成分組成，可發(fā)揮宣肺散寒、升陽(yáng)益氣的功效。其中黃芪益氣升陽(yáng)，補(bǔ)氣固表；黨參健脾益肺，補(bǔ)中益氣；桂枝散寒解表，溫經(jīng)助陽(yáng)；干姜溫肺化飲，回陽(yáng)散寒；麻黃宣肺平喘，發(fā)汗解表；五味子斂肺滋腎，生津止渴；地龍清肺平喘，利尿消腫；烏梅斂肺澀腸，生津安蛔；辛夷發(fā)散風(fēng)寒，疏通鼻竅；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黨參黃芪中含有多糖、黃酮、皂苷等多種活性物質(zhì)，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，使紊亂的免疫功能恢復(fù)正常，發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏的功效，同時(shí)還可提高抵抗自由基攻擊的能力，從而減輕鼻黏膜損傷[15]；黨參可改善淋巴細(xì)胞功能，提高抗炎反應(yīng)[16]；干姜中的脂溶性姜酚類(lèi)有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛功效，揮發(fā)性油能調(diào)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體損傷恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后TNSS和外周血Th17、EOS、IL-17、IgE水平顯著低于對(duì)照組，Treg及TGF-β1水平顯著高于對(duì)照組，治療總有效率顯著高于對(duì)照組。提示益腎溫陽(yáng)湯聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療重度持續(xù)性AR可改善患者臨床癥狀，提高治療總效率，同時(shí)能改善患者Th17/Treg免疫平衡及IgE、EOS表達(dá)水平。