楊風光 黃超 許清江 魏永寶 朱慶國 葉烈夫 高祥勛

1福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州2福建醫(yī)科大學省立臨床學院

腎上腺解剖位置深在，傳統(tǒng)開放手術(shù)顯露較為困難，需要較大的切口，易發(fā)生血管、胸膜損傷等并發(fā)癥。自Gagner等首次報道經(jīng)腹腔鏡手術(shù)以來，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性腫瘤切除的金標準[1]，腎上腺嗜鉻細胞瘤是一類特殊類型的腎上腺腫瘤，由于能分泌兒茶酚胺，外科手術(shù)過程中對麻醉的誘導、腫瘤的擠壓以及阻斷血供前后的操作等易引起血壓急劇波動，手術(shù)風險高。曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷積累以及圍手術(shù)期準備措施、麻醉管理水平的提高，腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)已經(jīng)得到較普遍的開展。傳統(tǒng)意義上對直徑超過6 cm的腫瘤定義為大體積嗜鉻細胞瘤，對這類腫瘤是否采用腹腔鏡手術(shù)一直有爭議，2014版《中國泌尿外科疾病診斷診療指南》中對接受腹腔鏡切除的嗜鉻細胞瘤推薦為<6 cm，我們回顧性分析了近年腹腔鏡手術(shù)治療的21例大體積嗜鉻細胞瘤臨床資料，探討腹腔鏡手術(shù)切除此類腫瘤的可行性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2008年1月～2016年6月在福建省立醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)患者21例，男12例(57.1%)，女9例(42.8%)，年齡27～66歲，平均(47.8±11.5)歲。腫瘤位于左側(cè)14例(66.6%)，右側(cè)7例(33.3%)。腫瘤最大徑6.3～14.5 cm，平均(8.5±2.3)cm，病程2～29個月，平均(8.4±6.0)個月，發(fā)現(xiàn)血壓增高19例(90.4%)，其中持續(xù)性高血壓10例，陣發(fā)性高血壓7例，持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性發(fā)作2例，發(fā)作時伴有“頭痛、心悸、大汗” 三聯(lián)征者4例，有三聯(lián)征1項或2項癥狀者8例。定性診斷：行血兒茶酚胺測定，去甲腎上腺素(NE)升高18例，腎上腺素升高13例，尿3甲基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)升高者16例，I131-MIBG檢查3例，均為陽性。定位診斷：21例均行CT檢查和MRI檢查，病變部位左側(cè)14例，右側(cè)7例，均為單側(cè)病變。CT表現(xiàn)為腎上腺區(qū)異常強化的圓形或類圓形軟組織腫塊，密度不均勻，大多邊界清楚，內(nèi)部常有多發(fā)低密度區(qū)。常規(guī)行CTA重建，以明確腫瘤與鄰近血管的關(guān)系。MRI表現(xiàn)為T1WI為混雜低信號或等信號；T2WI序列均為混雜稍高信號，其內(nèi)可見低信號區(qū)域。增強掃描示多期強化明顯，腫瘤內(nèi)囊變區(qū)域無強化。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)給予α受體阻斷劑酚芐明20～60 mg/d治療2～4周，血壓下降欠佳者加鈣拮抗劑，根據(jù)患者血壓、心率調(diào)整劑量，心率快者加用β受體阻斷劑。將患者血壓控制在<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率<90次/ min，紅細胞壓積<45%，出現(xiàn)輕度頭暈、鼻塞，四肢溫暖時進行手術(shù)。均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)行中心靜脈穿刺置管以及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。所有患者采用經(jīng)腹腔途徑，側(cè)臥位，后傾5～15°。臍水平腹直肌外緣(Ⅰ點)穿刺制備人工氣腹并經(jīng)該點置入10 mm Trocar，CO2氣腹壓力由1.33 kPa(10 mm Hg)開始，在各穿刺點Trocar放置好后逐漸調(diào)至1.596 kPa(12 mm Hg)。其余Trocar穿刺放置位置：臍水平鎖骨中線(Ⅱ點)、腹直肌外緣外側(cè)2 cm肋緣下(Ⅲ點)、臍水平上2 cm與腋前線相交處(Ⅳ點)，有粘連時加臍與劍突連線中點(Ⅴ點)協(xié)助牽引暴露。Ⅱ、Ⅲ點放置10～12 mm Trocar，Ⅳ、Ⅴ點置入5 mm Trocar，由Ⅰ點置入腹腔鏡，其他三個穿刺點置入相應的腔內(nèi)操作器械。根據(jù)腹腔內(nèi)解剖標志，右側(cè)切斷肝三角韌帶、結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶，通過鉗夾將肝臟下緣掀起，左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，將脾臟下緣游離，沿升結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜的上段，將腹膜及結(jié)腸推向?qū)?cè)暴露腎窩，將結(jié)腸肝曲以及十二指腸向中線分離，切開Gerota筋膜和腎周脂肪，顯露下腔靜脈及腎靜脈，沿下腔靜脈向上分離出右側(cè)中央靜脈，左側(cè)在Gerota筋膜內(nèi)抬起胰尾，沿腎臟內(nèi)緣游離左腎靜脈，向上分離出左側(cè)中央靜脈，Hem-o-lok夾閉后切斷，然后沿腫瘤邊緣游離切除整個腎上腺組織。組織粘連嚴重、界限不清難以分離及術(shù)中血壓波動嚴重者改開放手術(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

19例(90.4%)均經(jīng)腹腔鏡順利完成手術(shù)，被切除的嗜鉻細胞瘤最大直徑14.5 cm(圖1)， 2例(9.5%)因與肝臟、下腔靜脈粘連而改開放手術(shù)，均為右側(cè)，1例最大徑7 cm，與下腔靜脈粘連，另1例最大徑10 cm，與肝臟、下腔靜脈粘連，均切除部分腔靜脈壁。19例手術(shù)時間115～230 min，平均(160.7±33.2)min，建立氣腹時7例收縮壓升高但不超過160 mm Hg，2例160～180 mm Hg，給予降壓藥物后即降至140 mm Hg以下。術(shù)中最高收縮壓168～238 mm Hg，平均(195.6±20.8) mm Hg；術(shù)中最低收縮壓68～112 mm Hg(89.1±11.1)mm Hg。術(shù)中最快心率107～169次/min，平均(123.3±14.4)次/min。術(shù)中最慢心率78～103次/min，平均(92.2±10.6)次/min。腹腔鏡手術(shù)的出血量為70～360 ml，平均(124.1±71.5)ml。改開放手術(shù)2例，手術(shù)時間分別為260和300 min，出血量分別為800和1 000 ml，給予輸注濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿。術(shù)后住院時間7～10 d，平均(8.2±0.9) d。腸道功能恢復時間1～3 d。α受體阻斷劑準備前平均收縮壓為(172.7±21.5)mm Hg，術(shù)后為(145.2±13.7)mm Hg，準備前平均舒張壓為(107.7±11.4)mm Hg，術(shù)后為(88.1±9.4)mm Hg，術(shù)前血去甲腎上腺素為(1.64±0.73)μg/L，術(shù)后為(0.34±0.21)μg/L，術(shù)前腎上腺素為(0.27±0.24)μg/L，術(shù)后為(0.10±0.06)μg/L，均差異有統(tǒng)計學意義(表1)，顯示術(shù)后血兒茶酚胺及血壓水平均較術(shù)前顯著下降。隨訪6～30個月，1例改開放手術(shù)者于術(shù)后8個月行彩超和CT檢查，在腹腔、盆腔發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤，考慮為惡性嗜鉻細胞瘤，自行轉(zhuǎn)外院治療，于術(shù)后13個月死亡。余未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術(shù)已經(jīng)成為治療腎上腺良性腫瘤的金標準，不論是經(jīng)腹腔途徑還是經(jīng)腹膜后途徑，對位置深在的腎上腺組織的解剖暴露以及減少手術(shù)創(chuàng)傷方面均有開放手術(shù)難以比擬的優(yōu)點。巨大的腎上腺腫瘤是否采用腹腔鏡手術(shù)既往有不同意見，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，已傾向于采用微創(chuàng)手術(shù)治療，即便是惡性進展性嗜鉻細胞瘤，腫瘤大部分切除也可提高患者的預后及生活質(zhì)量[2]。關(guān)于巨大腫瘤的概念目前尚無統(tǒng)一意見，根據(jù)CUA指南及國內(nèi)學者意見，一般認為 >6 cm可以稱為巨大腎上腺腫瘤[3]。對于腎上腺嗜鉻細胞瘤，因具有分泌兒茶酚胺的功能，圍手術(shù)期的血流動力學的急劇改變帶來的危險性，以及分離此類腫瘤的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)上的復雜性，是否采用腹腔鏡術(shù)式治療大體積嗜鉻細胞瘤仍有爭議[4, 5]。

腹腔鏡手術(shù)時CO2氣腹會引起兒茶酚胺分泌增加，導致發(fā)生心血管事件的危險性要高于開放嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)通常需要在腹膜腔或后腹腔建立1.330～1.995 kPa(10～15 mm Hg)的CO2氣腹，由于腹內(nèi)壓的升高和高碳酸血癥，使靜脈回流減少，外周血管阻力增加。通常大多數(shù)患者對于這種變化耐受性良好，但嗜鉻細胞瘤患者可能出現(xiàn)血漿兒茶酚胺水平顯著升高。Flávio Rocha等[4]報道在建立CO2氣腹過程中，嗜鉻細胞瘤患者血兒茶酚胺水平升高約 10 倍，約50%的患者出現(xiàn)高血壓發(fā)作。Dickson等[6]認為腹腔、后腹腔內(nèi)壓力升高會導致兒茶酚胺和血管加壓素的釋放增加，高碳酸血癥增加了交感神經(jīng)的活性，以及氣腹壓力對腫瘤的壓迫作用，導致兒茶酚胺的過度釋放。考慮到上述原因，多個報道建議將氣腹壓力控制在1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)[7, 8]，此壓力區(qū)間能夠有效減少兒茶酚胺的釋放和血流動力學的波動[9]，我們采用較低壓力1.330～1.596 kPa(10～12 mm Hg)建立氣腹，顯示對于體積巨大的嗜鉻細胞瘤，該壓力下血壓波動不大，易于控制。

PC：嗜鉻細胞瘤 K：腎臟 CV：中央靜脈。

A：左腎上腺嗜鉻細胞瘤；B：分離腫瘤與腎臟交界處；C：先行分離結(jié)扎中央靜脈；D：切除的腫瘤標本。

圖1 手術(shù)示意圖

導致嗜鉻細胞瘤術(shù)中血流動力學發(fā)生急劇變化的最主要因素是分離腫瘤時對瘤體的擠壓。傳統(tǒng)觀點認為，嗜鉻細胞瘤血供豐富，靠近甚至與周圍大血管粘連，解剖關(guān)系復雜，特別是體積巨大的嗜鉻細胞瘤，不僅腹腔鏡手術(shù)的操作難度大，手術(shù)操作時不可避免的會碰觸腫瘤，使循環(huán)中兒茶酚胺水平增加，血壓升高、心動過速、循環(huán)不穩(wěn)定事件的發(fā)生率也隨之增加。但Fernández-Cruz等[10]比較了腹腔鏡及開放手術(shù)切除嗜鉻細胞瘤，研究顯示，在分離腫瘤時，腹腔鏡組血兒茶酚胺水平增加17.4倍，而開放組增加34.2 倍，差異有統(tǒng)計學意義。開放組術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定、心動過速、高血壓危象、低血壓發(fā)生率均高于腹腔鏡組，但差異無顯著性。多項比較研究發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，二者術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定事件的發(fā)生率以及血管活性藥物使用情況，術(shù)中血壓波動幅度等均無明顯差別，認為由于腹腔鏡下解剖清晰，操作較精細輕巧，反而有利于減少對腫瘤的刺激和兒茶酚胺的釋放，而且術(shù)前充分擴容，使用 α受體阻滯劑，以及麻醉師對于嗜鉻細胞瘤術(shù)中血壓變化的預判從而及時調(diào)整血管活性藥物及輸液速度，使術(shù)中血壓劇烈波動的發(fā)生率并不高[11, 12]。研究顯示腹腔鏡術(shù)后復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率與開放手術(shù)相比不會明顯升高，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療效果相當[13]。所以腹腔鏡手術(shù)切除<6 cm的嗜鉻細胞瘤已逐漸成為常規(guī)治療選擇。

對于超過6 cm的嗜鉻細胞瘤，腹腔鏡手術(shù)仍有爭議，由于手術(shù)技術(shù)的復雜性，一度列為禁區(qū)。但隨著經(jīng)驗的提升和技術(shù)的進步，近年來的研究對傳統(tǒng)觀點提出了挑戰(zhàn)[14, 15]， Hobart等[16]對比了開放及腹腔鏡手術(shù)切除≥5 cm的嗜鉻細胞瘤的經(jīng)驗后，認為腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的指標。李漢忠等[17]2010年報道了腹腔鏡切除直徑16 cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤。本組21例嗜鉻細胞瘤均超過6 cm，19例完全在腹腔鏡下切除，腫瘤最大徑達到了14.5 cm，均證明了腹腔鏡切除巨大嗜鉻細胞瘤的可行性。

腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)采取何種徑路更合適，目前也存在諸多爭議。國內(nèi)多采用經(jīng)后腹腔途徑，國外則大多采用經(jīng)腹腔途徑，此入路的優(yōu)點是操作空間相對較大，解剖標志清楚，能較早控制腎上腺中央靜脈，缺點是腎上腺位置較深，可能干擾腹內(nèi)器官，術(shù)后胃腸道功能恢復慢，可能出現(xiàn)腸粘連等。Myliwiec等[18]認為需要根據(jù)影像診斷結(jié)果選擇手術(shù)方式，由于后腹腔的手術(shù)空間較小，適用于<7 cm 的腫瘤切除，而>7 cm 的腫瘤應采用經(jīng)腹腔途徑。王浩等[14]認為后腹腔入路損傷小，容易控制出血，術(shù)后患者恢復更快，適用于6～10 cm的腫瘤；>10 cm的腫瘤應綜合考慮后選擇手術(shù)方式。對于體積較大的腫瘤多數(shù)研究建議采用經(jīng)腹腔途徑[15]。目前還沒有一項關(guān)于腫瘤大小對于選擇術(shù)式影響的隨機對照研究報道。盡管經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)可以成功切除 >7 cm的腎上腺腫瘤，但Wang等[19]報道后腹腔鏡處理9 cm以上的腫瘤仍具有很大的挑戰(zhàn)性，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均明顯增多。由于腹腔鏡手術(shù)操作空間有限，處理巨大腫瘤有一定難度，增加了大出血、周圍臟器損傷等顯著并發(fā)癥的風險[3, 20]。我們認為經(jīng)腹腔途徑解剖標志清晰，中央靜脈位置淺表，易于早期分離離斷，同時操作空間大，可以鉗夾周圍組織推動腫瘤，術(shù)后腸道恢復時間短；而腹膜后腔隙狹小，在此空間分離巨大的腫瘤，將不可避免的反復推擠瘤體，而且中央靜脈位置深在，只有在分離大部分瘤體后才能顯露。因此，對于超過6 cm的大體積嗜鉻細胞瘤，采用經(jīng)腹腔途徑有明顯優(yōu)勢，有利于提高術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定性及降低手術(shù)難度。

對于巨大的嗜鉻細胞瘤，術(shù)前影像學檢查是判斷能否采用腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，張旭等[21]認為，術(shù)前影像學檢查腫瘤有完整包膜且與周圍組織無明顯粘連的，特別是與大血管界限清晰的，可以考慮行腹腔鏡手術(shù)，在處理與大血管粘連的嗜鉻細胞瘤時，包膜外剝離往往比較困難，采用保留部分包膜腫瘤切除法，可以避免損傷大血管。我們認為對于大體積的嗜鉻細胞瘤，由于容積推移效應，通過術(shù)前影像學判斷是否與大血管和周圍器官粘連往往有困難，而且這類腫瘤存在惡性的可能性，保留包膜容易導致復發(fā)。是否采用開放手術(shù)要根據(jù)術(shù)中探查情況來決定，如果粘連嚴重，分離困難，或術(shù)中損傷大血管出血，視野不清晰，或由于解剖上分離困難，均不宜勉強分離而應及時改開放手術(shù)。本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)與下腔靜脈及肝臟粘連分離困難而改行開放手術(shù)，我們的經(jīng)驗，右側(cè)巨大嗜鉻細胞瘤往往推移下腔靜脈，或延伸至下腔靜脈的后方，右側(cè)中央靜脈位置較高，發(fā)生血管損傷的可能性要高于左側(cè)，所以特別對于右側(cè)嗜鉻細胞瘤，一旦手術(shù)有困難，應立即改為開放手術(shù)而不應猶豫或勉強分離，必要時可以切除部分下腔靜脈壁或請血管外科行人造血管替換術(shù)。

綜上所述，我們認為，對于直徑>6 cm的巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤，經(jīng)腹腹腔鏡下切除具有可行性，但其手術(shù)難度較大，技術(shù)要求高，需要根據(jù)術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度，瘤體的位置、深淺及與周圍大血管的關(guān)系慎重選擇。