陳建軍 陸東權(quán) 李強 魏雪峰

1秦皇島市第二醫(yī)院泌尿外科 066600 河北秦皇島

輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，極易引起上尿路梗阻和感染[1]。上尿路梗阻感染進一步發(fā)展，可導(dǎo)致尿膿毒癥發(fā)生。尿膿毒癥作為一種由尿路感染所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，常伴有休克、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成、多器官器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等并發(fā)癥，近年來發(fā)病率逐年遞增，且死亡率極高[2]。臨床資料顯示尿膿毒癥死亡率已超過心肌梗死，成為導(dǎo)致危重患者死亡的主要疾病之一[3]。根據(jù)尿膿毒癥病情等級可分為一般尿膿毒癥、嚴重尿膿毒癥、尿膿毒性休克[4]。目前，關(guān)于輸尿管梗阻所致尿膿毒癥的治療方式主要有輸尿管逆行留置雙J管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流、氣壓彈道碎石術(shù)后留置雙J管引流等，但關(guān)于其治療方式的選擇及預(yù)后預(yù)測的報道較少[5]?；诖耍狙芯恳?013年3月～2017年3月期間本院收治的輸尿管結(jié)石梗阻致尿膿毒癥患者為研究對象，結(jié)合患者不同的病情等級和臨床狀況，采取術(shù)后留置雙J管引流與逆行留置雙J管引流等不同的治療方式，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年3月～2017年3月期間本院收治的輸尿管結(jié)石梗阻致尿膿毒癥患者70例為研究對象，其中男38例，女32例，平均病程(4.8±2.3)d，經(jīng)B超及CT檢查顯示輸尿管有結(jié)石及腎積水，結(jié)石直徑0.9～3.5 cm，左側(cè)結(jié)石42例，右側(cè)結(jié)石28例。輕度積水患者31例，中度積水患者37例，重度積水患者2例。按照膿毒癥病情診斷標準分為輕微組、重度組和休克組，其中輕微組為一般尿膿毒癥，共36例，男21例，女15例，年齡28～65歲，平均(53.16±12.34)歲。重度組為嚴重尿膿毒癥，共18例，男10例，女8例，年齡24～78歲，平均(54.27±13.08)歲。休克組為尿膿毒性休克，共16例，男10例，女6例，年齡28～83歲。三組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合歐洲臨床研究醫(yī)學(xué)會制定尿源性膿毒血癥診斷標準[6]；②泌尿系B超、或泌尿系CT平掃等影像學(xué)資料診斷為輸尿管結(jié)石；③膿毒血癥相知器官衰竭評分系統(tǒng)評分快速增加，累計≥2分。

排除標準：①輸尿管結(jié)石體積較小未致上尿路梗阻，無明顯腎積水；②雙側(cè)輸尿管結(jié)石(應(yīng)及時基于影像學(xué)資料判斷患側(cè))；③病例或影像學(xué)資料缺失。

1.3病情分級標準

1.3.1腎積水病情分級 輕度腎積水 ：腎臟形態(tài)未見明顯異常，腎實質(zhì)厚度和回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm；中度腎積水：腎臟體積輕度增大，實質(zhì)出現(xiàn)輕微變薄，腎柱無法清晰顯示，腎盂腎盞出現(xiàn)較為明顯的擴張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm；重度腎積水：腎臟明顯變大且形態(tài)失常，腎實質(zhì)明顯變薄，整個腎區(qū)均為液性暗區(qū)。

1.3.2尿膿毒癥病情分級標準 ①存在高度可疑感染灶；②患者體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min；PaCO2<4.256 kPa(32 mm Hg)；白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L； ③動脈收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或動脈壓<70 mm Hg，采用血管活性藥物復(fù)蘇時間超過1 h；復(fù)蘇后腎尿量<0.5 ml·kg-1·h-1；在非吸氧狀態(tài)下患者肺PaO2<9.975 kPa(75 mm Hg)或在輔助呼吸狀態(tài)下患者PaO2/FiO2<33.25 kPa(250 mm Hg)；患者血小板計數(shù)<80×109/L；血pH<7.3；血漿乳酸含量超過正常值1.5倍；存在嗜睡、躁動、意識障礙或昏迷癥狀。若患者診斷發(fā)現(xiàn)存在指標①與兩個及以上指標②里面的癥狀的患者則為一般膿毒癥；若患者存在指標①，同時有兩個及以上指標②中的癥狀和一個以上指標③中的癥狀則為嚴重膿毒癥；若患者在嚴重膿毒癥標準的基礎(chǔ)上還存在頑固性動脈收縮壓<90 mm Hg則診斷為膿毒性休克。

1.4治療方法

1.4.1治療方式的分類 ①逆行留置雙J管引流：患者取截石位，麻醉，在脈沖式液壓泵生理鹽水灌注下，輸尿管鏡直視下邊進鏡邊觀察，確定輸尿管位置后，減少灌注流量，將導(dǎo)絲穿進雙J管，沿鏡頭操作腔道，待鏡頭接近梗阻側(cè)輸尿管口時，將雙J管和導(dǎo)絲穿過管口置于輸尿管中，達到置入深度后，拔出導(dǎo)絲，保留雙J管。②經(jīng)皮腎造瘺引流：患者取仰臥位，局麻，B超確定穿刺點后穿刺，拔出針芯，見有尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲，作一0.8 cm切口，固定導(dǎo)絲后拔針，沿導(dǎo)絲推進直至目標腎盞，分別采取由小及大的擴張管使造瘺口擴大，將合適的擴張管置入腎盂后，導(dǎo)絲拔出，見有尿液流出后，拔出擴張管套，縫合皮膚并固定造瘺管。B超確定刺入目標腎盞，見有尿液流出后，拔出針芯，將導(dǎo)管向前推進5 cm，拔出針套，縫合皮膚固定引流管。③氣壓彈道碎石術(shù)后留置雙J管引流：患者取截石位，局麻，在脈沖式液壓泵生理鹽水灌注下，將輸尿管經(jīng)尿道置于結(jié)石處，氣壓彈道碎石探桿置入，連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石，術(shù)畢留置雙J管。

1.4.2治療方式的選擇 對于重度組、休克組患者，給予以逆行留置雙J管為主的治療方式；對于輕微組和逆行留置雙J管不成功的患者，給予以經(jīng)皮腎造瘺引流或氣壓彈道碎石術(shù)后留置雙J管引流為主的治療方式。其中：對于中度積水患者給予經(jīng)皮腎造瘺引流；對于輕度積水患者給予氣壓彈道碎石術(shù)后留置雙J管引流。

1.5觀察指標

術(shù)后對所有患者進行腎盂內(nèi)壓力檢測，使用雙腔軟性輸尿管鏡送達鞘，灌注泵按照30 ml/min的平均流量進行灌注，灌注壓為3.99 kPa(30 mm Hg)，將F4輸尿管導(dǎo)管經(jīng)軟鏡送達鞘置副通道置入并連接壓力傳感器，連接PHILIP-MP4監(jiān)護儀，將測壓管內(nèi)氣泡排除待腎盂平面調(diào)零后連接三通管，將生理鹽水使用5 ml注射器注入，確保測壓管通暢，讀取并記錄腎盂內(nèi)壓力值。灌注壓≤3.99 kPa(30 mm Hg)為正常壓力。

采集患者術(shù)前及術(shù)后3 d后的清晨空腹外周肘靜脈血，并使用全自動血液分析儀SYS 1800檢測患者術(shù)前和術(shù)后的WBC水平及PLT水平，并進行對比；對比三組患者術(shù)后恢復(fù)時間、結(jié)石清除率及VAS疼痛評分，記錄并對比三組患者術(shù)后隨訪期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1三組患者治療方式的選擇情況

結(jié)果顯示，70例患者采取不同引流方式均成功減壓，詳見表1。

2.2三組患者病情改善情況對比

結(jié)果顯示，休克組術(shù)后恢復(fù)時間、VAS評分顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度組術(shù)后恢復(fù)時間、VAS評分顯著高于輕微組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組結(jié)石清除率相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。提示患者病情越嚴重，術(shù)后恢復(fù)時間及VAS評分越高。

表1 三組患者治療方式的選擇情況 例

2.3三組患者術(shù)后不良發(fā)生率對比

結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后不良反應(yīng)率相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。提示對不同等級尿膿毒癥的治療方法切實可行，不良反應(yīng)率較低。

組別例數(shù)術(shù)后恢復(fù)時間/dVAS評分/分結(jié)石清除率/%輕微組363.54±1.463.81±1.3693.14重度組186.27±1.834.32±1.2387.21休克組1615.12±2.545.14±1.1583.06統(tǒng)計值-F=6.21F=3.46χ2=1.27P值-0.0050.0420.114

表3 三組患者術(shù)后不良發(fā)生率對比 %(n)

2.4三組患者治療前后感染學(xué)指標變化情況

對比發(fā)現(xiàn)，三組患者在治療前WBC水平和PLT水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在治療后，三組患者間以上兩指標對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者WBC水平和PLT水平組內(nèi)治療后與治療前對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

3 討論

輸尿管梗阻所致尿膿毒癥是尿膿毒癥的主要類型，尿膿毒癥持續(xù)惡化，會發(fā)展為嚴重尿膿毒癥、膿毒性休克、MODS，死亡率高達20%以上，嚴重影響患者的健康和生命[7]。因此，對患者的臨床癥狀進行病情分期，便于采取更有針對性的治療及預(yù)后預(yù)測。該病病因為輸尿管結(jié)石引發(fā)輸尿管梗阻和感染，輸尿管梗阻造成腎盂壓力升高，輸尿管感染一方面可刺激結(jié)石的生長，一方面可促使腎盂內(nèi)細菌、病毒回流進入血液，參與循環(huán)，從而導(dǎo)致全身中毒現(xiàn)象和休克的發(fā)生[8]。去除致病根本原因為輸尿管結(jié)石是否清除為治療成功與否關(guān)鍵，針對危急重癥患者需行充分的術(shù)前準備工作及針對術(shù)中可能出現(xiàn)緊急情況要進行必要，防護措施，包括：異丙腎上腺素、阿托品、多巴胺、尼可剎米、洛貝林等搶救藥品和氣管插管、有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機、臨時心臟起搏器、除顫儀等[9]。由于該病患者腎盂壓力較高，抗感染藥物很難到達病灶，因此常規(guī)藥物治療效果較差，加之該病病情發(fā)展迅速，臨床治療的關(guān)鍵在于盡快解除輸尿管梗阻，使尿液恢復(fù)通暢。尿膿毒癥患者由于中毒癥狀明顯，身體狀況較差，通常采用以逆行留置雙J管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流和氣壓彈道碎石術(shù)后留置雙J管引流為主的微創(chuàng)手術(shù)治療[10]。

經(jīng)皮腎造瘺是輸尿管梗阻致尿膿毒癥治療的標準方法，臨床顯示其能迅速將膿尿和感染積水引流至體外，從而有效控制細菌、病毒的擴散，達到改善病情的效果[11]。本研究對于16例中度積水一般性膿毒癥患者采取經(jīng)皮腎造瘺引流治療，術(shù)后所有患者梗阻均解除，病情得到改善。而對于有輕度積水的一般性膿毒癥患者，采用經(jīng)皮腎造瘺難度較大，而病情較嚴重的患者常伴有血小板減少等凝血功能異常，手術(shù)出血風險較大[12]。因此，對于有輕度積水的一般性膿毒癥及病情較重的患者，本研究未采用經(jīng)皮腎造瘺的治療方式。隨著輸尿管鏡技術(shù)的提高，逆行留置雙J管引流由于操作簡單，療效顯著，被廣泛應(yīng)用于輸尿管梗阻致尿膿毒癥的治療[13]。本研究對于病情較嚴重的34例重度及休克組尿膿毒癥患者，給予逆行留置雙J管引流，27例插管成功，病情得到控制；另有7例因結(jié)石嵌頓或輸尿管彎曲，導(dǎo)致插管失敗。說明該方法存在一定局限性，對于7例插管失敗的患者根據(jù)臨床狀況，及時調(diào)整治療方法，病情得以控制。通常認為在輸尿管感染情況下，采用氣壓彈道碎石術(shù)后逆行留置雙J管引流會加重感染。但隨著小口徑輸尿管鏡及碎石術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)對輸尿管感染影響越來越小，開始逐漸應(yīng)用于輸尿管梗阻致尿膿毒癥的治療中[14]。本研究對18例一般性尿膿毒癥患者，給予氣壓彈道碎石術(shù)后逆行留置雙J管治療，全部減壓成功，病情改善明顯。2例輕度腎積水的嚴重尿膿毒患者和2例膿毒癥休克患者，由于結(jié)石梗阻嚴重，雙J管無法通過，因此，采取氣壓彈道碎石術(shù)，打碎結(jié)石后，通過雙J管引流成功。說明該方法適用于有輕度積水的一般性膿毒癥或逆行留置雙J管引流失敗而經(jīng)皮腎造瘺易出血導(dǎo)致風險較大的患者。有研究顯示輸尿管感染所產(chǎn)生的毒素會直接損傷機體組織，尿膿毒癥出現(xiàn)后，患者耐受能力降低，術(shù)后機體產(chǎn)生的炎性因子會進一步釋放，造成機體內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)紊亂[15]。WBC計數(shù)常用于對患者體內(nèi)感染及其誘發(fā)的炎癥情況的監(jiān)測，而血小板作為人體血液的重要組成部分，其對于促進傷口愈合，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)及血栓形成等有著重要作用。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的加重，WBC計數(shù)有著明顯升高趨勢，而PLT水平呈下降趨勢，但是在治療后，三組這兩項指標未見明顯差異，表明三組患者都取得了較好的治療效果。本研究顯示術(shù)后恢復(fù)時間、VAS評分與病情嚴重程度呈正相關(guān)，可能與該因素有關(guān)。本研究顯示三組患者術(shù)后不良反應(yīng)率及結(jié)石清除率相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示本研究采取的減壓措施切實可行，減壓成功率高且術(shù)后不良反應(yīng)率較低。

表4 三組患者治療前后感染學(xué)指標對比

與治療前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，1)P<0.05。

綜上所述，在臨床治療輸尿管結(jié)石梗阻致尿膿毒癥時，通過結(jié)合患者的膿毒癥病情和腎積水等臨床情況，制定針對性的治療方案積極治療，可以有效改善患者病癥，且不良反應(yīng)較少，值得在臨床進行廣泛推廣。