朱建 李小鑫 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

BPH主要表現(xiàn)為兩類癥狀，一類是膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等；另一類則是因增生的腺體阻塞尿道產(chǎn)生的梗阻癥狀：尿等待、尿線變細、尿后滴瀝、尿不盡等癥狀[1]。既往前列腺電切術(shù)被認為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但隨著科技進步，前列腺增生治療已步入激光治療時代，其中最具代表性的即綠激光汽化切除與鈥激光剜除術(shù)。我們于2013年5月開展前列腺綠激光汽化切除術(shù)(photoselective vaporization, PVP)，2015年6月開始使用鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation, HoLEP)對BPH患者進行治療，現(xiàn)對2013年5月～2017年6月采用兩種方法治療418例患者的療效對比報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

PVP組患者286例，年齡(74.2±5.3)歲。病程(57.3±6.2)個月，術(shù)前血紅蛋白(131.4±15.3)g/L、Qmax(6.8±1.5)ml/s、PVR(125.8±45.3)ml、IPSS(21.2±1.1)分、前列腺體積(73.5±7.2)g。HoLEP組患者132例，年齡(73.4±5.2)歲。病程(58.6±5.9)個月，術(shù)前血紅蛋白(128.3±16.5)g/L、Qmax(7.1±1.2)ml/s、PVR(130.2±50.4)ml、IPSS(22.3±1.2)分、前列腺體積(75.3±6.2)g。主要合并癥中尿潴留留置導(dǎo)尿者PVP組29例，HoLEP組17例；伴肉眼血尿者PVP組13例，HoLEP組8例；伴膀胱結(jié)石者PVP組16例，HoLEP組11例；伴膀胱腫瘤PVP組5例，HoLEP組2例。所有患者均經(jīng)直腸指檢、直腸前列腺超聲檢查及PSA檢查診斷為前列腺增生，PSA異常者行穿刺活檢排除前列腺癌。術(shù)后1、3、6個月分別評估Qmax、PVR及IPSS。

1.2手術(shù)方法

1.2.1HoLEP手術(shù) 鈥激光設(shè)備為科醫(yī)人公司100 W鈥激光系統(tǒng)，包括550 μm 激光光纖及100 W鈥激光發(fā)生器。能量設(shè)置為2.0 J/s，初始頻率設(shè)置為30 Hz，待成功找到包膜層次后將頻率上升至40～50 W，總功率為80～100 W。術(shù)者習(xí)慣采用三葉法剜除前列腺組織，先從精阜兩側(cè)找到前列腺包膜，然后以此為標(biāo)志于5、7點處各打開一溝槽達包膜平面，沿包膜推進并剜除中葉，接著于12點處打開溝槽至包膜平面，最后分別剜除左右側(cè)葉。在剜除腺體過程中利用鏡體輕抬腺體，借用鈥激光爆破能量來剝離腺體，切忌使用鏡體暴力剝離腺體，剜除過程中出血點采用“點對點”法止血，并充分分離腺體與包膜，減張狀態(tài)下止血，充分止血保證手術(shù)視野清晰后利用HAWK公司組織粉碎器將剜除的前列腺腺體粉碎后吸出送病檢，最后留置F22三腔尿管外接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2PVP手術(shù) 采用中國瑞爾通公司生產(chǎn)的綠激光治療系統(tǒng)，可持續(xù)沖洗膀胱鏡，等滲液作為灌注液。手術(shù)步驟類似HoLEP術(shù)，最初將綠激光系統(tǒng)功率調(diào)至80 W，采用直出光光纖，在瞄準(zhǔn)光指引下，于5、7點處各打開一溝槽達至接近包膜層面，沿此層面推進并切除中葉，接著于12點處打一溝槽至包膜平面，采用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動的手法分別切除左右側(cè)葉，充分止血后組織粉碎器將切除的前列腺腺體粉碎后吸出送病檢。最后仔細檢查創(chuàng)面無活動出血后退出膀胱鏡，輕輕按壓恥骨聯(lián)合上方，見尿液呈一條線噴出，留置F22三腔尿管連接等滲沖洗液進行沖洗。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 19.0軟件對患者術(shù)前一般資料、手術(shù)資料及術(shù)后復(fù)查資料進行卡方檢驗及t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功，PVP組手術(shù)時間(53.6±15.5)min，HoLEP組(70.3±20.8)min；術(shù)后復(fù)查血紅蛋白PVP組為(122.5±10.5)g/L，HoLEP組為(119.3±9.6)g/L。術(shù)后膀胱沖洗時間PVP組為(1.7±0.3)d，HoLEP組為(1.4±0.5)d；術(shù)后尿管留置時間PVP組為(3.8±1.7)d，HoLEP組為(3.3±1.5)d；術(shù)后住院天數(shù)PVP組為(4.7±1.6)d，HoLEP組為(4.3±1.5)d。HoLEP組平均手術(shù)時間長于PVP組(P=0.032)，余各參考值比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中術(shù)后均無電切綜合征、大出血、嚴(yán)重尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。HoLEP組8例患者拔除尿管后于咳嗽、排便等腹壓增高情況下出現(xiàn)出現(xiàn)輕度尿失禁，均于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)正常尿控。PVP組中13例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸口狹窄，其中11例接受尿道擴張術(shù)治愈，2例行狹窄內(nèi)切開術(shù)治療，HoLEP組隨訪至今暫無頸口狹窄發(fā)生。PVP組中8例拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，其中7例患者再次留置導(dǎo)尿2周后成功排尿，1例患者最終行膀胱造瘺。HoLEP組患者術(shù)后拔除尿管均成功排尿。兩組患者隨訪至今無復(fù)發(fā)病例。

兩組患者術(shù)后1、3、6個月隨訪評估Qmax、PVR及IPSS，較術(shù)前相比均明顯改善，但兩組間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于部分手術(shù)患者術(shù)后隨訪時間暫未滿12個月，故術(shù)后12個月相關(guān)統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)暫未出(表1)。

Qmax/(ml·s-1)1個月3個月6個月PVR/ml1個月3個月6個月IPSS/分1個月3個月6個月PVP組16.5±1.8 17.2±1.518.5±1.720.7±5.315.3±2.58.6±2.79.5±2.311.3±2.610.6±1.7HoLEP組17.1±1.617.7±1.818.9±1.518.6±5.113.6±3.27.5±2.38.7±2.610.5±2.19.8±1.5P值>0.05>0.05>0.05

3 討論

過去TURP一直被人們認為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于高齡患者而言，TURP術(shù)中術(shù)后的TURS及出血等風(fēng)險也較高。隨著科學(xué)技術(shù)的進步及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，激光在醫(yī)療中的應(yīng)用越來越普遍，各種激光被用來治療BPH，其中最具代表的即綠激光及鈥激光。

綠激光是一種通過磷酸鈦氧鉀晶體將波長為1 064 nm的激光轉(zhuǎn)為波長532 nm的可見綠激光。其特點是易被組織中血紅蛋白所吸收，組織穿透較表淺，約0.8 mm，可使熱能局限在表淺組織內(nèi)，從而有效發(fā)揮汽化切割作用[3]。鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的一種脈沖式近紅外線激光，波長2 140 nm，為水吸收范圍，對組織穿透深度小，具有良好的切割及止血功能[4]。

我們自2013年開展PVP術(shù)，并對技術(shù)進行改良，行直出綠激光前列腺切割及粉碎，大大提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，同時術(shù)中可以留取大量手術(shù)標(biāo)本用于術(shù)后病理檢查，效果令人滿意。本項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，HoLEP組平均手術(shù)時間要長于PVP組。PVP手術(shù)操作相對較為簡單，初學(xué)者容易上手，相對PVP手術(shù)而言，HoLEP手術(shù)具有一定的難度，對術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線較PVP明顯延長[5, 6]。

在進行HoLEP手術(shù)時，以下幾點需特別注意：①正確找到包膜層次至關(guān)重要，建議從精阜旁5、7點處開始尋找包膜，此處組織較薄，比較容易顯露包膜[7]，找到包膜后沿此平面向膀胱頸逐步推進剜除腺體，若術(shù)中不慎偏離包膜層次，切忌盲目向前推進，可退至精阜處看清層次后重新找到包膜平面，以保證手術(shù)的走行層次正確；②減少術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，為組織粉碎做好準(zhǔn)備。HoLEP手術(shù)只要正確找到包膜層次，術(shù)中出血一般都比較有限，出血血管一般為包膜穿支血管。由于鈥激光可被水吸收，止血時需靠近出血點，進行點對點精確止血[8]，由于鈥激光組織穿透深度小，故無需擔(dān)心止血時激光穿出前列腺；③剜除結(jié)束，粉碎前列腺組織時，需保證膀胱充分充盈，同時需保證視野清晰，視野不佳時不可盲目進行組織粉碎，切勿將膀胱組織誤認為前列腺腺體進行粉碎操作[9]。一旦發(fā)生誤吸膀胱，立即放松腳踏，同時斷開負壓吸引裝置，緩慢旋轉(zhuǎn)刀頭將膀胱組織松開。我們建議進行粉碎操作時，將刀頭朝下倒置，同時將前列腺組織拉置頸口腺窩處進行粉碎，助手將一只手置入患者恥骨上，隨時感知膀胱充盈度，保證粉碎安全。尿失禁是HoLEP手術(shù)較為常見的并發(fā)癥之一，我們建議在剜除前列腺尖部組織時不必追求過于徹底的剜除，適當(dāng)保留尖部尿道黏膜組織，對術(shù)后良好的尿控具有較大的幫助。本資料中所有HoLEP組患者均采用此方法，術(shù)后尿控令人滿意。

目前，我科已累計完成的PVP及HoLEP手術(shù)資料證實兩者手術(shù)方式對于治療BPH具有明確療效，在適應(yīng)證方面，HoLEP手術(shù)更具優(yōu)勢，它可以一并處理合并尿道狹窄或膀胱結(jié)石的BPH 患者[10]。對于有心腦血管疾病、口服抗凝藥物、年齡較高的BPH患者，我們建議首選PVP術(shù)，安全性更高[11]。兩者手術(shù)較以往金標(biāo)準(zhǔn)TURP術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后膀胱沖洗時間短、留置導(dǎo)尿時間短、住院時間短、恢復(fù)快等特點，同時幾乎無重大并發(fā)癥發(fā)生，具有極高的安全性。

綜上所述，PVP及HoLEP手術(shù)的安全性、低并發(fā)癥被廣大泌尿外科醫(yī)師所接受，從開放手術(shù)到TURP是前列腺治療史上的一次飛躍，而現(xiàn)在，前列腺增生手術(shù)治療已全面進入激光治療時代，成為前列腺治療史上的第二次飛躍，甚至有可能替代傳統(tǒng)的電切手術(shù)成為新的金標(biāo)準(zhǔn)。