李武 周泉

摘 要：醫(yī)療糾紛處理面臨著各種問題和困難，醫(yī)療糾紛處理的途徑包括醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、人民調(diào)解和訴訟四種，但各種途徑均不盡人意，協(xié)商一定程度存在失控，行政調(diào)解被虛置，人民調(diào)解缺乏權威，訴訟存在嚴重延遲等弊端，醫(yī)療糾紛的處理是一個系統(tǒng)工程，突破困境是亟需解決的大難題。醫(yī)療糾紛的解決需要充分發(fā)揮官方與民間力量協(xié)調(diào)統(tǒng)一，構(gòu)建一個以人民調(diào)解機制為主，以訴訟解決為最終保障的解紛體系。

關鍵詞：醫(yī)療糾紛；困境；人民調(diào)解

上世紀80年代以來，世界各國醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的數(shù)量都急劇增多，縱觀全世界處理醫(yī)療糾紛均是一大難題，自90年代以來，我國醫(yī)患矛盾也更加突出，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，因糾紛引發(fā)的暴力傷醫(yī)和防御性醫(yī)療已經(jīng)危及社會安定和嚴重阻礙醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療糾紛有著自身的特點，專業(yè)性極強，遠比其他民事糾紛復雜，矛盾更為激烈，由于各種原因，醫(yī)療糾紛處理面臨著各種問題和困難。

一、醫(yī)療糾紛解決途徑存在的問題

在我國，醫(yī)療糾紛處理的法定解決途徑包括：醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、人民調(diào)解和訴訟四種，但各種途徑對于醫(yī)療糾紛的解決均不盡人意。

（一）失控的醫(yī)患協(xié)商

協(xié)商無疑是眾多糾紛解決之中最佳的途徑，不僅效率高、成本低，而且有利于緩和矛盾，修復破裂的關系。協(xié)商以其程序簡單、方便快捷、效率較高的優(yōu)點成為當前醫(yī)療糾紛主要的解決機制。但是協(xié)商的缺點也是不能忽略的，尤其對較大的糾紛，協(xié)商往往無法達成一致的結(jié)果。協(xié)商中，醫(yī)患雙方的地位并不對等，醫(yī)患雙方掌握醫(yī)學知識的信息量不同、醫(yī)療過程的復雜性、高風險性、醫(yī)患之間的利益沖突、醫(yī)生不愿意披露信息、隱瞞不當醫(yī)療行為等種種因素造成醫(yī)患雙方醫(yī)療信息的嚴重不對稱。[1]在這種情況下，患方處于協(xié)商的不利地位，權利被侵蝕，協(xié)商無果，并且，通過協(xié)商的醫(yī)療維權行為甚至會逐漸走向暴力和謀利的異化態(tài)勢。另外，通過協(xié)商解決糾紛很容易導致醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避行政監(jiān)管，不能對醫(yī)療行為當事人起到警示和教育作用，醫(yī)務人員會形成認識誤區(qū)，認為醫(yī)療過錯的責任承擔僅限于民事責任，從而影響整個的醫(yī)療服務質(zhì)量。

（二）被虛置的行政調(diào)解

衛(wèi)生行政調(diào)解機制是《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定的醫(yī)療糾紛解決機制之一。但是在現(xiàn)實中醫(yī)療糾紛通過衛(wèi)生行政調(diào)解終結(jié)的醫(yī)療糾紛案件很少。原因有四：第一，患方不愿意選擇行政調(diào)解。由于衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機構(gòu)的管理者，而并不是獨立的第三方，客觀上與各個醫(yī)療機構(gòu)存在千絲萬縷的聯(lián)系。所以衛(wèi)生行政調(diào)解的社會公信力不高，患者及家屬對衛(wèi)生行政部門持較大的懷疑態(tài)度。第二，衛(wèi)生行政部門并不愿意參與醫(yī)療糾紛的調(diào)解。行政調(diào)解并不是現(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)定的強制性行政行為，因此，行政部門存在的懶政思想支配懶政行為，多一事不如少一事，衛(wèi)生行政部門缺乏服務觀念和主動服務的精神，不愿主動介入醫(yī)療糾紛的處理。第三，醫(yī)療機構(gòu)并不愿意啟動行政調(diào)解。衛(wèi)生行政部門一旦介入醫(yī)療糾紛的處理，很可能啟動對醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定程序，由于醫(yī)療事故可能招致對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的行政處罰及各種不利后果，因此，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院一般也不愿意啟動行政調(diào)解。第四，行政調(diào)解必須是建立在雙方自愿的基礎之上，才能啟動調(diào)解程序，只要有一方不同意，就無法請求衛(wèi)生行政部門的調(diào)解。但是基于上述原因?qū)е滦l(wèi)生行政調(diào)解在現(xiàn)實中作用并不大。因此，現(xiàn)行醫(yī)療事故行政調(diào)解制度已經(jīng)虛置化。

（三）被厚望的人民調(diào)解

醫(yī)療糾紛屬于人民內(nèi)部矛盾，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度應運而生。然而由于缺乏統(tǒng)一的制度建構(gòu)和程序規(guī)范，各地“醫(yī)調(diào)委”調(diào)解運作模式不一，調(diào)解人員素質(zhì)參差不齊、運行效果評價各異，“醫(yī)調(diào)委”制度仍有待完善。關于人民調(diào)解機制在本文后半部分詳細論述。

（四）被詬病的醫(yī)療訴訟

我國各級法院普遍沒有設立專門的醫(yī)事法庭，醫(yī)療訴訟所涉及的專業(yè)知識復雜，法律規(guī)定還存在一定的沖突，當事人對鑒定、判決公正性的質(zhì)疑，法官對醫(yī)學知識的欠缺，訴訟裁決的難題是個頑疾，整個訴訟過程經(jīng)常是被嚴重拖延。訴訟不僅起不到定紛止爭的目的，反而激化了醫(yī)患矛盾，上訴、申訴成為醫(yī)療訴訟的常態(tài)。許多調(diào)研表明，訴諸法院的醫(yī)療糾紛數(shù)量不多，占醫(yī)療糾紛總數(shù)量極小的一個比例。如筆者對所在工作單位附屬醫(yī)院近年發(fā)生的大型醫(yī)療糾紛中，近90% 未進入司法程序。

二、我國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制的現(xiàn)狀

醫(yī)患雙方的協(xié)商由于雙方認知存在巨大差異，行政調(diào)解存在不可克服的身份嫌疑，訴訟程序復雜繁瑣成本高昂，這三種處理醫(yī)療糾紛的方式發(fā)揮的作用有限，以下側(cè)重討論人民調(diào)解機制的現(xiàn)狀及完善思考。

根據(jù)司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會《關于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見 》（司發(fā)通〔2010〕5號），國家衛(wèi)計委、公安部、國家中醫(yī)局 《關于印發(fā)嚴密防控涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序意見的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕27號）文件要求。近年來，全國已有20多個省、自治區(qū)、直轄市的近百個地市啟動了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責任保險工作。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制得以在全國一定范圍內(nèi)推廣。北京模式、山西模式、寧波模式是幾個在全國范圍內(nèi)較有影響力的運作模式。各種模式分別由衛(wèi)生行政部門、司法廳牽頭，商業(yè)保險公司參與，專家隊伍組成調(diào)解隊伍，在醫(yī)患之間，介入一個調(diào)解第三方機構(gòu)，工作取得一定成效，調(diào)解成功率較高，反悔率低，滿意度較高，有效節(jié)約醫(yī)療機構(gòu)開支。

三、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制的完善思考

人民調(diào)解機制的啟動運作，得到政府高度重視，一定范圍內(nèi)引入保險機制，有一定獨立權的人民調(diào)解，啟動程序較為靈活，調(diào)解過程較為平和有序，成本低廉，耗時較短，非常有利于糾紛緩沖地帶的構(gòu)建，能夠限制醫(yī)療機構(gòu)自行和解的權力，并且調(diào)解效力得到一定程度的司法支持，為醫(yī)患雙方建立良好的互動機制。因此，人民調(diào)解機制的啟動運作取得了較好成效。比如寧波模式得以在浙江全省全面推廣，也為全國很多城市效仿，如重慶已經(jīng)啟動的模式也是高度相似的寧波模式。[2]人民調(diào)解機制的建立，使得醫(yī)療糾紛的解決有了一個很好的出口?？墒?，要將人民調(diào)解機制進一步承擔起解決醫(yī)療糾紛的更多職責，成為解決醫(yī)療糾紛的長效機制，需要對現(xiàn)行的調(diào)解制度進行進一步構(gòu)建完善。

（一）制訂辦法，統(tǒng)一醫(yī)調(diào)委工作

修改現(xiàn)行的《中華人民共和國調(diào)解法》或者制訂相應的醫(yī)療糾紛調(diào)解法律和政策配套辦法，增設醫(yī)療糾紛調(diào)解規(guī)定，明確醫(yī)調(diào)委的設立條件、性質(zhì)、法律地位、人員組成、經(jīng)費保障、職責范圍、調(diào)解程序、調(diào)解效力等，統(tǒng)一由司法部門牽頭組建醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，改變目前各地做法不一樣，制度設計不一樣，監(jiān)管主體不明、監(jiān)管尺度不一等問題。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會應在民政局登記，屬于社會組織，并且應定位于公益性社會組織而非營利性組織。

（二）醫(yī)調(diào)委人員組成規(guī)定

調(diào)解人員的能力與專業(yè)度是決定調(diào)解能否成功的關鍵因素，醫(yī)調(diào)委應建立調(diào)解員人才庫，由司法人員、異地醫(yī)學專家、律師、倫理學專家、心理學專家、衛(wèi)生管理專家組成高素質(zhì)的專業(yè)性隊伍，實行動態(tài)管理，適當吸納異地調(diào)解人員參與調(diào)解，建立異地醫(yī)學專家?guī)欤磳I(yè)隨機選擇異地醫(yī)學專家做醫(yī)療糾紛醫(yī)學鑒定，確保醫(yī)療糾紛醫(yī)學鑒定的公正性和權威性。并且對調(diào)解員定期培訓，定期考核，增加醫(yī)療糾紛處理經(jīng)驗，提高調(diào)解質(zhì)量。

（三）統(tǒng)一引入保險制度

建立醫(yī)療責任保險制度，政府衛(wèi)生行政部門負責組織各類醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定參加醫(yī)療責任保險。醫(yī)療機構(gòu)不得因參加醫(yī)療責任保險而提高現(xiàn)有收費標準或者變相增加患者負擔。另外，由于保險公司是醫(yī)療糾紛的利益相關人，如何保證醫(yī)調(diào)委的獨立性、公正性是一個需要高度重視的問題。強化政府主導責任，出面協(xié)調(diào)，組織相關部門，給予經(jīng)費保障，保證醫(yī)調(diào)委的地位和行為中立，避免部門保護主義、地方保護主義、行業(yè)保護主義等不利影響，促進醫(yī)調(diào)委的公信力，調(diào)處結(jié)果的公正性。

（四）建議制定調(diào)訟銜接辦法，調(diào)解作為訴訟前置程序

可以考慮將醫(yī)調(diào)委調(diào)解作為醫(yī)療糾紛訴訟的前置程序，以降低訴訟成本，限定調(diào)解期限，不能久拖不調(diào)，也不能久調(diào)不結(jié)，充分發(fā)揮醫(yī)調(diào)委調(diào)解的專業(yè)、快捷、經(jīng)濟功能，節(jié)約司法資源，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛公正與效益的最佳平衡，將當前的司法確認制度在醫(yī)療糾紛的處理過程中有效運用，增強醫(yī)調(diào)委工作的權威性，從而提高醫(yī)療糾紛處理效率。

（五）醫(yī)調(diào)委工作的監(jiān)管建設

出臺相應的管理辦法，針對調(diào)解行為，建立醫(yī)療糾紛調(diào)解人員的準入、監(jiān)管、對出機制，設立回避制度、公開制度、懲戒制度、考核制度等，盡可能推行異地調(diào)解專家調(diào)解制度、異地專家鑒定制度，以保證調(diào)解的中立性、科學性、公正性。各地醫(yī)調(diào)委工作需要擴大和深入試點工作，在不同模式、不同層級地區(qū)的醫(yī)調(diào)委工作建立起一套相互配合的體系，有效工作，又能節(jié)省資源。醫(yī)調(diào)委建立疑難案件討論制度，定期討論疑難案例，集思廣益，建立完善的卷宗檔案管理制度，調(diào)解所依據(jù)的病歷資料、藥物、血液檢驗資料、鑒定資料、調(diào)解申請書、受理通知書、調(diào)解流程信息表、當事人權利義務告知書、授權委托書、調(diào)查筆錄、談話筆錄、調(diào)解筆錄、調(diào)解協(xié)議書、回訪記錄、具結(jié)書等資料完整歸檔，按照檔案管理制度規(guī)范管理。

綜上，醫(yī)療糾紛作為一類特殊的民事糾紛，其發(fā)生有來自宏觀上的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的原因，如醫(yī)療資源分配不均、藥品改革不充分、醫(yī)保不足、人民經(jīng)濟水平與醫(yī)療費用的不平衡，以及其他社會保障的不充分，例如家庭喪失主要勞動力后政府的補償，醫(yī)事法律的不健全等等。又有因為微觀上醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量、患者就醫(yī)期望值、病情、情緒等原因所導致的。因此，醫(yī)療糾紛的處理難以由法律完全解決，而是需要衛(wèi)生行政部門、司法部門、保險機構(gòu)、綜合治理等各部門合作形成專門的醫(yī)療糾紛解紛體系以解決該社會糾紛。醫(yī)療糾紛的解決需要充分發(fā)揮官方與民間力量協(xié)調(diào)統(tǒng)一，構(gòu)建一個以人民調(diào)解機制為主，以訴訟解決為最終保障的解紛體系。

參考文獻：

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[2]章成斌.醫(yī)療糾紛寧波解法的利弊淺析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（4）.