陳勇，王夙斐

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 湖北 荊州 434000)

易村犍

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 荊州 434000)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道一種常見的惡性腫瘤[1]，占女性生殖道惡性腫瘤的20% ～ 30%。目前該病在美國已位居?jì)D科惡性腫瘤的首位[2]。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于老年女性，平均發(fā)病年齡為62歲。其中有67%的患者腫瘤局限于子宮中腫瘤原發(fā)部位，其五年生存率為95.3%；有9%的腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其五年生存率為16.2%[3]。采取手術(shù)切除的方式是治療子宮內(nèi)膜癌的主要措施。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(CLS)或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)(RAS)相比，對(duì)患者傷害大，并發(fā)癥多，且恢復(fù)慢[4]。1992年Childers等[5]首次報(bào)道了CLS在子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用。CLS具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)快速。然而CLS存在著學(xué)習(xí)時(shí)間長、手術(shù)器械觸覺差、二維畫面、手術(shù)視野晃動(dòng)、術(shù)者手顫動(dòng)等缺點(diǎn)，有時(shí)達(dá)不到高精準(zhǔn)度的手術(shù)要求。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，2000年達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)通過了美國食品和藥品監(jiān)督局(FDA)的認(rèn)可，RAS逐漸在婦科手術(shù)領(lǐng)域開展起來。RAS除了具有CLS的優(yōu)點(diǎn)外，還具有三維立體視野、畫面穩(wěn)定、高仿真機(jī)器人手臂、操作環(huán)境自由等特點(diǎn)。近幾年，RAS在子宮內(nèi)膜癌的治療中迅速發(fā)展。許多研究也對(duì)RAS與CLS在治療子宮內(nèi)膜癌的安全性和有效性進(jìn)行了比較，但是大多數(shù)研究樣本量較小，研究結(jié)果缺少說服力。本文將通過Meta分析綜合比較RAS與CLS在治療子宮內(nèi)膜癌的圍手術(shù)期治療效果，從而指導(dǎo)臨床的治療，并為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②已發(fā)表的RAS與CLS治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)對(duì)比研究的英文文獻(xiàn)。③評(píng)估數(shù)據(jù)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、輸血人數(shù)、術(shù)中術(shù)式轉(zhuǎn)換率、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)花費(fèi)中的至少一項(xiàng)。④對(duì)同一作者或機(jī)構(gòu)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取其更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信、會(huì)議、綜述、個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)。②未涉及RAS與CLS在子宮內(nèi)膜癌治療效果對(duì)比的文獻(xiàn)。③無法提取數(shù)據(jù)或者無法獲得全文的文獻(xiàn)。④同一作者或機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索：PubMed, Web of science, Cochrane Library Databases and EMbase英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均從建庫到2017年4月止。檢索詞為“robotic-assisted”，“robotic”，“l(fā)aparoscopy”，“endometrial cancer”，“endometrial carcinoma”。同時(shí)人工檢索相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，以免發(fā)生遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

按照所制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)由2名研究員(陳勇，王夙斐)獨(dú)立的進(jìn)行篩選。先閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，若符合要求則進(jìn)一步閱讀全文，判斷是否能納入最終的選擇。然后兩人交流選擇結(jié)果，提取納入文獻(xiàn)的信息包括，①基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、病例數(shù)、年齡、BMI和病理分期。②分析指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、輸血人數(shù)、術(shù)中術(shù)式更換率、并發(fā)癥發(fā)生率、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)花費(fèi)。若存在分歧，則雙方討論解決；若仍不能解決則征求第三方(易村犍)意見。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的所有文獻(xiàn)中，若研究方法是回顧性研究，則采用NOS評(píng)價(jià)量表[6]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；若是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，則采用改良后的Jadad量表[7]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本文采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)二分類變量分析計(jì)算比值比(OR)，對(duì)度量單位一致的連續(xù)性變量分析計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值(WMD)，對(duì)度量單位不一致的連續(xù)性變量分析計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)，各結(jié)果采用95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0.05表示分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2值表示各數(shù)據(jù)之間的異質(zhì)性。當(dāng)I2≤50%，表示各數(shù)據(jù)間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模式；當(dāng)I2>50%，表示各數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模式。用漏斗圖檢測(cè)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)總共1013篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過篩選后最終納入24篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入24篇[4, 8～30]文獻(xiàn)，涉及3545例患者，其中行機(jī)器人輔助手術(shù)1524例，行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)2021例。有23篇文獻(xiàn)為回顧性研究，1篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照研究。根據(jù)NOS評(píng)價(jià)量表標(biāo)準(zhǔn)，7篇文獻(xiàn)為9顆星，8篇文獻(xiàn)為8顆星，7篇文獻(xiàn)為7顆星，1篇文獻(xiàn)為4顆星；根據(jù)改良Jadad量表標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)為3分，納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好。所納入文獻(xiàn)的基本情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表1。

2.3 文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

1) 手術(shù)時(shí)間 總共有21篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。因I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS兩組比較手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-10.00,95%CI=-27.77～7.76，P=0.27)，詳見圖1。

表1納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 RAS與CLS手術(shù)時(shí)間對(duì)比圖

2)術(shù)中失血量 總共有19篇文獻(xiàn)報(bào)道了因手術(shù)導(dǎo)致的失血量。因I2=89%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較手術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RAS比CLS術(shù)中失血量明顯減少(WMD=66.51,95%CI=42.85～90.17，P<0.00001)，詳見圖2。

3)術(shù)后住院時(shí)間 總共有18篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間。因I2=80%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RAS比CLS術(shù)后住院時(shí)間明顯減少(WMD=0.37，95%CI=0.21～0.54，P<0.00001)，詳見圖3。

4) 術(shù)中輸血人數(shù) 總共有14篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中需要輸血的人數(shù)。因I2=44%,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較術(shù)中輸血人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.11，95%CI=0.73～1.68，P=0.62)，詳見圖4。

5) 手術(shù)花費(fèi) 總共有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)花費(fèi)。因I2=75%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較手術(shù)花費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RAS比CLS手術(shù)花費(fèi)明顯增加(SMD=-0.63，95%CI=-1.20～-0.06，P=0.03)，詳見圖5。

圖2 RAS與CLS術(shù)中失血量比較圖

圖3 RAS與CLS術(shù)后住院時(shí)間比較圖

圖4 RAS與CLS術(shù)中輸血人數(shù)比較圖

圖5 RAS與CLS手術(shù)花費(fèi)比較圖

6)術(shù)中術(shù)式更換率 總共有15篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中術(shù)式更換率。因I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較術(shù)中術(shù)式更換率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RAS比CLS術(shù)中術(shù)式更換率明顯減少(OR=2.87,95%CI=1.85～4.45，P<0.00001)，詳見圖6。

圖6 RAS與CLS術(shù)中術(shù)式更換率比較圖

7) 術(shù)中并發(fā)癥 總共有11篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中并發(fā)癥。因I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較術(shù)中并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RAS比CLS術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少(OR=2.58，95%CI=1.48～4.47，P=0.0008)，詳見圖7。

8)術(shù)后并發(fā)癥 總共有11篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥。因I2=12%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.22，95%CI=0.92～1.61，P=0.16)，詳見圖8。

9)總并發(fā)癥 總共有21篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)總的并發(fā)癥。因I2=0%,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較總并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RAS比CLS總并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少(OR=1.27，95%CI=1.02～1.58，P=0.03)，詳見圖9。

10) 盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目 總共有16篇文獻(xiàn)報(bào)道了盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目。因I2=87%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.50,95%CI=-1.97～0.96，P=0.50)，詳見圖10。

11)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目 總共有13篇文獻(xiàn)報(bào)道了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目。因I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.006，95%CI=-1.84～1.72，P=0.94)，詳見圖11。

12)總淋巴結(jié)清掃數(shù)目 總共有13篇文獻(xiàn)報(bào)道了總淋巴結(jié)清掃數(shù)目。因I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，RAS與CLS比較總淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.64，95%CI=-5.69～2.41，P=0.43，詳見圖12)。

圖7 RAS與CLS手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥比較圖

圖8 RAS與CLS手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較圖

圖9 RAS與CLS手術(shù)總并發(fā)癥比較圖

圖10 RAS與CLS盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較圖

圖11 RAS與CLS腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較圖

圖12 RAS與CLS總淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比圖

13) 發(fā)表偏移 將手術(shù)總并發(fā)癥做漏斗圖進(jìn)行分析，從圖中可以看出散點(diǎn)分布較對(duì)稱，表明發(fā)表偏移較小(詳見圖13)。

3 討論

圖13 手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)表偏移的漏斗圖

本文通過Meta分析比較了RAS與CLS在治療子宮內(nèi)膜癌中的各方面指標(biāo)，結(jié)果表明：通過RAS治療子宮內(nèi)膜癌的術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)式更換率、術(shù)中并發(fā)癥和手術(shù)總并發(fā)癥明顯低于CLS組，但是手術(shù)花費(fèi)較CLS組更高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血人數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥兩種手術(shù)方式無明顯差異?，F(xiàn)進(jìn)一步分析可能的原因：①手術(shù)時(shí)間：兩種不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間在不同文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果并不一致，目前RAS手術(shù)時(shí)間總體要比CLS長。由于RAS 是一種新的手術(shù)操作方式，操作者需要逐漸適應(yīng)后才能熟練操作，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間較長。Melissa等[27]報(bào)道了隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，RAS手術(shù)時(shí)間明顯縮短。②術(shù)中失血量：RAS具有三維立體視野、畫面穩(wěn)定、術(shù)者操作不易疲勞等特點(diǎn)，使手術(shù)視野更加清晰，可以準(zhǔn)確避過細(xì)小血管，同時(shí)也能及早發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并快速止血，從而相較于CLS減少了術(shù)中出血量。③術(shù)后住院時(shí)間：RAS相較于CLS更為微創(chuàng)，對(duì)手術(shù)區(qū)域組織損傷更少，且對(duì)腸管刺激更小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而住院時(shí)間短。④術(shù)中術(shù)式更換率：一般術(shù)中更換手術(shù)方式除了因?yàn)榛颊呤中g(shù)區(qū)域粘連嚴(yán)重、器械無法到達(dá)手術(shù)區(qū)域及腫瘤過大微創(chuàng)手術(shù)無法切除等術(shù)前因素，還包括術(shù)中損傷了重要組織及器官導(dǎo)致的大量出血、腹腔鏡下無法修補(bǔ)損傷等因素。RAS因具有視野清晰、操作定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中術(shù)式更換率明顯低于CLS。⑤術(shù)中并發(fā)癥：從納入的文獻(xiàn)中我們可以發(fā)現(xiàn)血管、輸尿管、腸管、膀胱及神經(jīng)的損傷發(fā)生率，RAS明顯少于CLS。這可能是因?yàn)镽AS中高清晰的三維顯示效果，使得手術(shù)者能夠清楚分辨組織和器官，同時(shí)機(jī)器人的手臂能進(jìn)行伸縮，各種平面的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，使手術(shù)者操作定位更加精準(zhǔn)，減少了不必要的損傷。⑥手術(shù)花費(fèi)：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的建立需要花費(fèi)上百萬美元，每年還需要幾十萬美元的維護(hù)費(fèi)用，患者施行RAS手術(shù)需要更多費(fèi)用來彌補(bǔ)前期的投入。當(dāng)此項(xiàng)技術(shù)成熟并普及開來，后期手術(shù)花費(fèi)會(huì)明顯降低。

本研究還存在一定的局限：①雖然納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較好，但是只存在一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來支持本文觀點(diǎn)。②不同文獻(xiàn)因術(shù)者技術(shù)水平和統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的不一致，導(dǎo)致一些指標(biāo)異質(zhì)性較高，數(shù)據(jù)說服力不強(qiáng)。③雖然納入的文獻(xiàn)術(shù)前做了子宮內(nèi)膜癌分期，但是未詳細(xì)比較不同分期手術(shù)之間的手術(shù)結(jié)果。因?yàn)榉制谑中g(shù)的術(shù)式和操作難度不一致，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)結(jié)果不一致。術(shù)前患者有高血壓、糖尿病、肥胖、子宮內(nèi)膜異位等影響手術(shù)結(jié)果的伴發(fā)病癥也沒有單獨(dú)與無伴發(fā)病癥組比較。未考慮這些影響因素可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果不準(zhǔn)確。

總而言之，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，降低了傳統(tǒng)腹腔鏡在手術(shù)中的操作難度和一些限制。同傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在開展之初一樣，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)也需要一定時(shí)間的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)的累積。我們可以看到過去20余年中機(jī)器人輔助手術(shù)在許多手術(shù)科室都取得了較大的成就，但是在臨床上應(yīng)該根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平、患者的病情和經(jīng)濟(jì)條件綜合分析最適合的手術(shù)方式，不要過分依賴先進(jìn)的儀器設(shè)備。同時(shí)，也還需要收集大量、可靠的資料，對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)的臨床價(jià)值做出更加具體客觀的評(píng)價(jià)。相信隨著技術(shù)不斷地成熟，機(jī)器人輔助手術(shù)將在婦科手術(shù)領(lǐng)域取得更大的成就。