鄧文芳，孫瑞

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

關(guān)節(jié)炎患病率呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，到目前為止其患病率已超過10%[1]，嚴(yán)重影響了患者的健康，成為常見的慢性疾病。在國外，關(guān)節(jié)炎是引起勞動力喪失的主要原因之一[2]，其醫(yī)療消費對家庭和社會均造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上世紀(jì)60年代，國外開始推行關(guān)節(jié)炎自我管理項目，以發(fā)揮患者對疾病管理的主觀能動性并取得了良好效果，但是干預(yù)的形式和方法變異性較大。國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)炎自我管理項目的開展起步較晚，干預(yù)效果也存在一定的差異性。本系統(tǒng)評價旨在評價自我管理項目對關(guān)節(jié)炎患者健康狀況和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)地檢索了中文/英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(Randomized Clinical Trial，RCT)，以英文關(guān)鍵詞“arthritis、self-management/self-care/health education、quality of life、systematic review”計算機(jī)檢索Cochrane圖書館(2017年第6期)、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library)、Medline(1966～2017)、EMbase(1989～2017)、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)(1994～2017)。以“關(guān)節(jié)炎、自我管理/自護(hù)/健康教育、生活質(zhì)量、系統(tǒng)評價”為中文關(guān)鍵詞計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBMdisc(1978～2017)、中國知網(wǎng)(CNKI)(1994～2017)。文獻(xiàn)檢索包括4個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關(guān)的系統(tǒng)評價/Meta分析；②在Medline、EMbase、CNKI等中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始文獻(xiàn)，并對所獲文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③運用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所檢索到的文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1)研究設(shè)計 所有針對關(guān)節(jié)炎患者自我管理干預(yù)的RCT。

2)納入對象類型 研究對象為臨床病理診斷為關(guān)節(jié)炎，排除存在認(rèn)知功能障礙、完全喪失自理能力、以前參加過類似項目的患者。

3)自我管理干預(yù)措施 試驗組除實施常規(guī)治療外參加有組織的、系統(tǒng)的自我管理項目，排除僅采用某種特定的軀體或心理治療的項目。

4)對照措施 對照組實施常規(guī)關(guān)節(jié)炎健康宣教/藥物治療或空白對照。

5)結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：①骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)；②疼痛；③生活質(zhì)量。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2位研究者分別獨立完成，首先每人按照Cochrane Reviewer’s Handbook(5.1.0版)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[3]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價項目包括：隨機(jī)順序的產(chǎn)生、分配方案隱藏、研究對象-干預(yù)者盲法、結(jié)果測評者盲法、完整性、選擇報告、其他。A 級：低度偏倚，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；B 級：中度偏倚，其中一條或一條以上標(biāo)準(zhǔn)部分滿足；C 級：高度偏倚，其中一條或一條以上標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，此類文獻(xiàn)應(yīng)被排除。獨立評價完成后，2位研究者就評價結(jié)果進(jìn)行討論，達(dá)成共識后納入或排除相應(yīng)文獻(xiàn)，若有異議，則咨詢第3位研究者。

1.4 資料提取

閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：樣本量、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時間、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)及評定時間、結(jié)論等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。若采用相同測量工具得到結(jié)果，即用加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析；若對相同變量采用不同測量工具，則用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間(95%CI)。通過χ2檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1，I2<50%時，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect Model)進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，經(jīng)判斷無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effect Model)進(jìn)行Meta分析，若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)264篇，其中中文87篇，英文177篇。剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)54篇，再經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)172篇，進(jìn)一步查閱、質(zhì)量評價，排除其中的非隨機(jī)對照試驗、數(shù)據(jù)不完整以及無結(jié)局指標(biāo)的30篇文獻(xiàn)后，最終納入8篇RCT[4～11]，其中中文2篇，英文6篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

由2位研究者根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[3]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價并分級。納入的8篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表2。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 自我管理干預(yù)的內(nèi)容和方法

納入的8篇文獻(xiàn)，對自我管理干預(yù)的內(nèi)容和形式、干預(yù)持續(xù)時間和頻率、隨訪時間等進(jìn)行了詳細(xì)描述。關(guān)節(jié)炎自我管理干預(yù)的內(nèi)容主要包括：疾病解剖和病理相關(guān)知識、常用治療方法、控制疼痛和壓力的方法、鍛煉方法、飲食營養(yǎng)等。干預(yù)的形式主要為：講座、面對面交流、小組討論、康復(fù)治療師動作示范、發(fā)放健康宣傳資料、電話隨訪等。干預(yù)又分為個人和小組教育，小組人數(shù)為4～15人。納入研究的干預(yù)項目持續(xù)4周～12個月，隨訪時間8周～18個月，每次干預(yù)持續(xù)80min～3h，頻率從每周1次到每3周1次。

2.4 自我管理項目效果評價

1)自我管理對關(guān)節(jié)功能的影響 有4篇研究[5～7,10]評價了自我管理對關(guān)節(jié)功能的影響，關(guān)節(jié)功能的評估多采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評定(The western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)，包括3個分量表，分別評估疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、軀體功能，評分范圍0～96分，分值越高關(guān)節(jié)功能受損越嚴(yán)重。其中史小盼等[5]的研究只采用了WOMAC軀體功能分量表，且干預(yù)時間、隨訪時間及評定時間與其他研究均不一致，未納入Meta分析，該研究結(jié)果顯示自我管理項目組患者關(guān)節(jié)的功能狀況并沒有明顯改善。Buszewicz等[10]的研究無原始數(shù)據(jù)未納入Meta分析，其結(jié)果表明自我管理并不能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能。Meta分析結(jié)果顯示，自我管理組患者的疼痛[WMD=-0.51，95%CI(-0.70，-0.31)，P<0.01](圖2)、關(guān)節(jié)僵硬[WMD=-0.45，95%CI(-0.74，-0.16)，P<0.01](圖3)和軀體功能[WMD=-3.50，95%CI(-3.78，-3.22)，P<0.01](圖4)情況均優(yōu)于對照組。

圖2 6個月時自我管理對患者WOMAC疼痛評分的影響

圖3 6個月時自我管理對患者WOMAC關(guān)節(jié)僵硬評分的影響

圖4 6個月時自我管理對患者WOMAC軀體功能評分的影響

2)自我管理對疼痛的影響 有5篇研究[4,7～9,11]評價了自我管理對疼痛的影響，一般采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行評估，評分范圍0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重?？紤]到5篇研究在干預(yù)內(nèi)容和形式、干預(yù)時間、隨訪時間、評定時間上存在較大的差異性，故不宜進(jìn)行Meta分析。除Masiero等[9]的研究結(jié)果顯示自我管理小組患者疼痛評分與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異外(P>0.05)，其他4篇研究的結(jié)果均顯示自我管理項目可有效減輕患者疼痛(P<0.05)。

3)自我管理對生活質(zhì)量的影響 有4篇研究[5,7,10～11]評價了自我管理對生活質(zhì)量的影響，采用簡明健康調(diào)查量表(Short-Form-36 Health Survey,SF-36)進(jìn)行測評，該量表分為生理和心理兩大領(lǐng)域，評分范圍0～100分，得分越高生活質(zhì)量越好。其中1篇[10]無原始數(shù)據(jù)未納入Meta分析，該研究的結(jié)果表明自我管理對患者生活質(zhì)量無明顯改善。另1篇[7]因只有各維度得分未對生理和心理兩領(lǐng)域得分進(jìn)行計算未納入Meta分析，但該研究顯示實施自我管理6個月后，患者SF-36評分中的生理功能、角色、軀體疼痛、活力和社會功能這5個維度得分優(yōu)于對照組。Yousefi等[11]和史小盼等[5]的研究實施自我管理干預(yù)的時間均為4周，但在隨訪時間、評定時間上存在差異性具有臨床學(xué)異質(zhì)性不宜進(jìn)行Meta分析，但兩項研究結(jié)果表明經(jīng)過4周自我管理項目干預(yù)后，患者SF-36生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域的評分均高于對照組(P<0.05)，能有效改善患者的生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的8篇文獻(xiàn)中，其中6篇文獻(xiàn)(75%)描述了具體的隨機(jī)方法和過程，5篇文獻(xiàn)(62.5%)報道了分配方案隱藏方法，3篇文獻(xiàn)(37.5%)采用研究對象-干預(yù)者盲法，4篇文獻(xiàn)(50%)采用結(jié)果評價者盲法。所有文獻(xiàn)均報道了退出或失訪，并說明了原因，失訪率為0～24%。所有研究均比較了患者的年齡、性別、教育水平、病程、經(jīng)濟(jì)收入等基線資料，結(jié)果均顯示試驗組和對照組間基線可比(P>0.05)。納入研究多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量為中等。

3.2 自我管理干預(yù)的效果

關(guān)節(jié)炎病情一般呈進(jìn)行性加重，會導(dǎo)致疼痛、殘疾、焦慮和抑郁，影響日常生活活動并使生活質(zhì)量下降[12]，世界衛(wèi)生組織提出“骨與關(guān)節(jié)十年計劃”，將關(guān)節(jié)炎作為國際關(guān)注的健康問題之一[13]。自我管理教育強(qiáng)調(diào)患者自身的主觀能動性在疾病管理中的重要作用，突顯了“以患者為中心”的理念，促使患者在改變行為、促進(jìn)健康方面發(fā)揮強(qiáng)大潛力[5,14]。自我管理是治療包括關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的慢性病的有效手段，國外很多研究[15～22]證實了為關(guān)節(jié)炎患者實施自我管理方案，達(dá)到了緩解疼痛，改善健康狀況，提高生活質(zhì)量的效果。本研究所納入的文獻(xiàn)中，大多數(shù)研究的結(jié)果表明自我管理組患者的WOMAC評分、疼痛視覺模擬評分、生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，與以上學(xué)者的研究結(jié)果一致。

3.3 納入研究本身和本系統(tǒng)評價的局限性以及對未來的啟示

本系統(tǒng)評價僅檢索到2篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)，可見我國對該類項目的研究還較少。此外，所納入的研究在樣本和方法學(xué)上存在一定的異質(zhì)性，自我管理干預(yù)的內(nèi)容、形式、時間、頻率、結(jié)局評價方法等不盡相同，這些是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時，檢索范圍只限于公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，亦存在文獻(xiàn)收錄不全的可能。

關(guān)節(jié)炎自我管理干預(yù)在改善患者關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛的效果已得到初步肯定，建議國內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)加大在這方面的研究和報道，嚴(yán)格按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RCT的設(shè)計和實施，規(guī)范干預(yù)方案并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)局評價，以進(jìn)一步驗證其對改善患者健康狀況的效果。