廖聲靜

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院潛江醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 潛江 433100)

全麻下低溫等離子技術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)、扁桃體伴腺樣體切除術(shù)、腭咽成形術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但扁桃體切除手術(shù)做易精難，術(shù)后出血是最常見并發(fā)癥，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。大量文獻(xiàn)資料表明：扁桃體術(shù)后出血與性別、年齡、精神因素，與局部及全身情況，與麻醉方式和手術(shù)操作，與術(shù)后護(hù)理等因素有關(guān)。經(jīng)調(diào)查，我科曾經(jīng)扁桃體切除術(shù)術(shù)后護(hù)理中口腔清潔管理欠缺、飲食落實(shí)欠缺、活動(dòng)指導(dǎo)后監(jiān)督落實(shí)欠缺等問題最為突出。對(duì)存在的問題我們用PDCA質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理?，F(xiàn)就病人口腔清潔管理方面存在的問題，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核、加強(qiáng)臨床實(shí)施管理，取得一定成效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文中所指的扁桃體手術(shù)包括扁桃體切除術(shù)、扁桃體伴腺樣體切除術(shù)、腭咽成形術(shù)。術(shù)后出血指的是需要進(jìn)行藥物止血、局麻壓迫或電凝止血、全麻電凝止血及縫扎止血、大出血死亡者。本次PDCA質(zhì)量改善前2017年8月1日至2017年10月31日期間共做扁桃體切除術(shù)42例，扁桃體伴腺樣體切除術(shù)75例，腭咽成形術(shù)8例，男65例，女60例，年齡4～79歲，共計(jì)125例。所有病例術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血功能無異常。術(shù)后出血發(fā)生8例，男5例，女3例，年齡5～72歲，成人6例，兒童2例，慢性扁桃體炎4例，扁桃體肥大伴腺樣體肥大1例，阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征3例。2017.11.1至2018.1.31期間共做扁桃體切除術(shù)54例，扁桃體伴腺樣體切除術(shù)83例，腭咽成型術(shù)13例，男78例，女72例，年齡5～77歲，共150例。所有病例術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血功能無異常。

1．2 方法

1.2.1計(jì)劃階段(plan)

圖1 扁桃體術(shù)后出血原因分析

發(fā)現(xiàn)問題：通過收集資料顯示，發(fā)生術(shù)后飲食醫(yī)囑未落實(shí)6例，咳嗽2例，早期活動(dòng)過量1例，口腔清潔管理未落實(shí)16例，疼痛評(píng)分4分及以上未及時(shí)處置1例，無明顯原因2例。具體原因分析如下：(人員方面因素：責(zé)任護(hù)士宣教時(shí)機(jī)未把握、宣教頻次少、宣教內(nèi)容未同質(zhì)化、無口腔清潔檢查標(biāo)準(zhǔn)、未檢查患者飲食落實(shí)情況；護(hù)士長(zhǎng)檢查缺乏深度；患者依從性差，患者家屬不理解不支持。(物品方面：無口腔清潔宣教單，無口腔清潔管理護(hù)士手冊(cè)。③環(huán)節(jié)方面：術(shù)后口腔清潔管理未落實(shí)，術(shù)后飲食指導(dǎo)未落實(shí)，術(shù)后實(shí)際流程與臨床路徑不符。④制度方面：無口腔清潔評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。原因分析見圖1。

1.2.2制訂對(duì)策并實(shí)施(Do)

根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題和原因分析，制訂相應(yīng)對(duì)策，確定負(fù)責(zé)人和完成時(shí)間，并定期對(duì)實(shí)施情況總結(jié)處理。

1)制訂相應(yīng)的口腔清潔評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：選擇改良Beck口腔護(hù)理評(píng)估表(見表1)作為口腔清潔評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。分值10～30分，分?jǐn)?shù)越高，口腔清潔度越差，需要加強(qiáng)口腔護(hù)理。其中10分為口腔正常，11～20分為口腔情況輕度缺陷，20～30分口腔情況中度缺陷。培訓(xùn)并考核全科護(hù)士，達(dá)到全科護(hù)士同質(zhì)化正確使用。責(zé)任護(hù)士首先評(píng)估病人口腔，包括唇、腭、舌、舌苔、口腔黏膜、口腔唾液、氣味等，記錄于改良Beck口腔護(hù)理評(píng)估表上。向病人及陪護(hù)解釋口腔清潔的目的和意義。評(píng)分10分以下為正常清潔口腔，按照本科室在護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上細(xì)化口腔清潔時(shí)機(jī)、頻次、方法等制訂的宣傳冊(cè)對(duì)病人及陪護(hù)進(jìn)行宣講、指導(dǎo)患者住院后即開始每日晨、晚刷牙、漱口，每餐后漱口，直至出院。術(shù)后當(dāng)天全麻6h后改進(jìn)食為流食后使用改良Beck口腔護(hù)理評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為10分的，按正常清潔口腔給予刷牙、漱口，不再評(píng)分；評(píng)分在11～30分的，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的漱口水漱口、口腔護(hù)理，每日晨間護(hù)理時(shí)評(píng)分，直至評(píng)分為10分后不再評(píng)分?？谇磺鍧嵐芾硪恢钡匠鲈汉髲?fù)查白膜完全脫落。

表1 改良Beck口腔護(hù)理評(píng)估表

2)操作的規(guī)范化：規(guī)范刷牙的方法、漱口的方法、口腔護(hù)理的方法。①刷牙的方法：選用軟毛刷，使得牙刷的毛尖與牙齦的邊緣對(duì)齊，并且和牙齒構(gòu)成45度角，略微進(jìn)行加壓，使得牙刷可以深入到牙齦溝中，將牙齦處的污垢清除掉，并且依照一定的順序?qū)θ诘难例X進(jìn)行清潔。引導(dǎo)患者正確使用牙線。合理使用牙簽。②含漱的方法：為用舌頭上下、左右、前后反復(fù)地?cái)嚢枋?，并鼓?dòng)頰部，以便使口腔得到充分的清洗。每次含漱的液量>100mL,含漱時(shí)間>3min。③口腔護(hù)理方法：基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程上標(biāo)準(zhǔn)的鹽水棉球擦拭法。④遵醫(yī)囑取用口腔護(hù)理液。

3)根據(jù)口腔清潔的時(shí)機(jī)、頻次、方法等制訂健康教育手冊(cè)、口腔清潔宣教單。

4)按計(jì)劃對(duì)護(hù)士培訓(xùn)、考核，做到對(duì)病人同質(zhì)化護(hù)理。

5)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理：五查房時(shí)重點(diǎn)查護(hù)士執(zhí)行、病人落實(shí)情況，及時(shí)糾正；護(hù)士長(zhǎng)參與交接班，查落實(shí)情況。

1.2.3定期檢查反饋(Check)、積極處理(Action)

護(hù)士長(zhǎng)作為PDCA質(zhì)量改善的第一責(zé)任人，按制訂的PDCA活動(dòng)計(jì)劃對(duì)對(duì)策的實(shí)施質(zhì)量和完成進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督、檢查和總結(jié)，修訂完成了口腔清潔管理護(hù)士手冊(cè)、口腔清潔宣教單。組織護(hù)士學(xué)習(xí)改良Beck口腔護(hù)理評(píng)估表并認(rèn)真應(yīng)用，對(duì)評(píng)分為11～30分的病人匯報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)的口腔清潔干預(yù)，最終達(dá)到科室制訂的目標(biāo)值扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率4%起到一定的作用。

2 結(jié)果

在本次PDCA質(zhì)量改善后，術(shù)后出血發(fā)生6例，男4例，女2例，年齡6～77歲，成人4例，兒童2例，慢性扁桃體炎1例，扁桃體肥大伴腺樣體肥大2例，阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征3例，術(shù)后出血發(fā)生率為4%。術(shù)后飲食醫(yī)囑未落實(shí)3例，咳嗽1例，口腔清潔管理未落實(shí)2例，疼痛評(píng)分4分及以上均及時(shí)處置。2017年11月至2018年1月扁桃體術(shù)后口腔清潔評(píng)分好于2017年8月至10月評(píng)分。通過PDCA質(zhì)量改善活動(dòng)，全科室護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)口腔清潔管理相關(guān)知識(shí)，對(duì)口腔清潔相關(guān)知識(shí)掌握，并在臨床護(hù)理工作中能熟練運(yùn)用；科內(nèi)修訂完善了口腔清潔管理護(hù)士手冊(cè)、口腔清潔宣教單；每班定時(shí)段認(rèn)真落實(shí)口腔護(hù)理，病人口腔清潔比例上升，病人滿意度得到提高。護(hù)士積極參與，熟悉PDCA流程，通過頭腦風(fēng)暴法提出了可行的改進(jìn)措施，提高了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、責(zé)任心、主觀能動(dòng)性及慎獨(dú)精神。

3 討論

扁桃體切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥是出血，發(fā)生的原因有很多方面因素，無法完全避免，但術(shù)后適宜的口腔護(hù)理和飲食指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察出血征兆；針對(duì)不同的術(shù)后出血情況，配合醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理；完善而周全的出院指導(dǎo)系統(tǒng)性護(hù)理措施，可有效預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理扁桃體切除術(shù)后出血，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本次PDCA質(zhì)量改善活動(dòng)，根據(jù)改良Beck口腔護(hù)理評(píng)估表評(píng)分結(jié)果，按要求指導(dǎo)患者并落實(shí)每日晨、晚刷牙、漱口，每餐后漱口或口腔護(hù)理，直至出院。病人在護(hù)士如此高頻的管理下，口腔清潔已按要求落實(shí)，并且在降低扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率的成效顯著。據(jù)文獻(xiàn)顯示，術(shù)后1周左右偽膜開始脫落，此時(shí)患者大多疼痛好轉(zhuǎn)，開始不在意傷口情況，過度活動(dòng)可導(dǎo)致偽膜過早脫落而出血[1]。我科此類手術(shù)患者3～5d均可出院，部分病人出院后依從性降低，仍然有出血的風(fēng)險(xiǎn)存在。此次PDCA活動(dòng)中，未涉及患者出院健康教育、電話隨訪及預(yù)約復(fù)診，這也是我們?cè)谙乱粋€(gè)PDCA中要改進(jìn)的問題。