李秀英，何玉霞

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院,四川 達(dá)州 635000)

直腸前突(Rectal protrusion，RC)亦稱為直腸前膨出，主要臨床表現(xiàn)為出口梗阻性便秘，源于直腸陰道隔薄弱，直腸前壁在壓力下呈囊袋狀向前突入陰道內(nèi)，并且囊袋深度大于0.6 cm，為盆底松弛綜合征的一種。該病患者常見便秘、排便不暢和肛門下墜感等臨床表現(xiàn)，其中便秘最常見，多見于經(jīng)產(chǎn)婦[1]。根據(jù)排糞造影檢查詳細(xì)測算直腸前突的深度，可將本病分為輕、中、重三度，其中輕度為突出6～15 mm，中度為突出16～33 mm，大于31 mm為重度突出[2]。輕度患者可通過行為療法如飲食、生活、排便習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，中、重度患者需藥物或手術(shù)治療[3]。本病病情纏綿難愈，隨生活、工作壓力或飲食習(xí)慣的影響發(fā)病率日趨增加。單純行手術(shù)治療時，在術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后疼痛等方面存在不足。目前臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療直腸前突效果較為滿意[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床中直腸前突患者中醫(yī)辨證分型屬于氣陰兩虛型者較多，治宜益氣養(yǎng)陰、潤腸通便。本研究觀察了加味八珍湯聯(lián)合STARR 術(shù)治療氣陰兩虛型直腸前突性便秘的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年9月—2016年9月在我院肛腸科就診的符合直腸前突診斷需要行STARR術(shù)且中醫(yī)診斷為氣陰兩虛的患者60例，診斷均參照《柏氏肛腸病學(xué)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀為便秘(診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合)、排便不暢或肛門下墜感；排糞造影檢查直腸前突中度或重度突出；經(jīng)充分了解患者病情，認(rèn)為患者最佳術(shù)式為STARR術(shù)式；符合氣陰虧虛型臨床表現(xiàn)；患者簽署知情同意書并自愿參與本次研究。排除合并嚴(yán)重全身疾病如循環(huán)系統(tǒng)衰竭者，過敏體質(zhì)者，伴發(fā)腸道腫瘤者，直腸前突已經(jīng)手術(shù)者，再次復(fù)發(fā)者。剔除及脫落不能配合治療者，隨訪中斷者，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、不能再進(jìn)行研究者。將60例患者隨機(jī)分為觀察組30例及對照組30例，其中觀察組脫失3例，對照組脫失5例，最終完成臨床觀察52例。觀察組27例，年齡31～53(37.23±6.03)歲；病程5～13(9.65±4.34)年。對照組25例，年齡31～52(36.98±5.89)歲；病程5～15(9.86±4.49)年。2組年齡、病程、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 全部患者停用其他藥物與治療方法，洗脫期10 d。對照組予以STARR術(shù)式，即直腸下端黏膜切除術(shù)，在術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，牽開肛門遠(yuǎn)端將直腸前壁充分暴露，當(dāng)頂起直腸前壁后，用止血鉗縱向鉗夾直腸前壁最薄弱處的直腸黏膜，然后以“00”腸線自齒狀線上方1 cm處行縫合，達(dá)到直腸下端黏膜的切除和縫合目的，術(shù)后給予常規(guī)處理。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予加味八珍湯治療，基本藥物組成：黨參15 g、生白術(shù)20 g、茯苓15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、生白芍12 g、生黃芪15 g、麥冬15 g、麩炒枳實(shí)8 g、甘草6 g。上述藥物水煎400 mL分早晚2次口服。中藥口服14 d為1個療程，分別于術(shù)前和術(shù)后連續(xù)口服1個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對患者便秘、排便不暢、肛門下墜感進(jìn)行評分，按病情分別評0，2，4，6分，評分越高病情越重。②術(shù)后24 h疼痛評定 ：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對患者術(shù)后24 h疼痛情況進(jìn)行評定，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率：在術(shù)后6個月對患者情況進(jìn)行隨訪，按所觀察臨床癥狀進(jìn)行評分，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：排便間隔時間、排便困難情況和肛門下墜感恢復(fù)正?；蛘呋謴?fù)至便秘前水平；顯效：排便間隔時間接近正常，或大便雖稍干但排便頻率在2 d以內(nèi)，其余癥狀緩解；有效：排便間隔時間較前縮短1 d，便秘癥狀稍減輕，其余癥狀也有減輕；無效：排便間隔時間、排便困難情況和肛門下墜感均無減輕。治愈+顯效+有效為總有效；治愈+顯效為愈顯。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要臨床癥狀積分比較 2組治療后便秘、排便困難和肛門下墜感積分及總積分均明顯降低(P均<0.05)，觀察組上述評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術(shù)后24 h疼痛VAS評分分級比較 觀察組術(shù)后24 h的疼痛VAS評分低于對照組(Z=2.203，P<0.05)。見表2。

2.32組治療臨床療效比較 觀察組總有效率、總顯效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率比較 隨訪(電話、短信或門診)2組患者術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)情況，觀察組治療有效的23例患者中復(fù)發(fā)0例；對照組治療有效的18例患者中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為22.2%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

目前關(guān)于直腸前突的具體病因尚不明確，分娩、發(fā)育不良、長時間腹壓增高或者筋膜退行性病變引起的盆底松弛都可引發(fā)本病，臨床上多見于經(jīng)產(chǎn)女性，但男性在行前列腺切除術(shù)后亦見發(fā)生[8]。本病主要臨床表現(xiàn)為便秘、排便不暢和肛門下墜感，其中便秘的特點(diǎn)為大便干結(jié)，便條變細(xì)，排便時間延長，排不凈感，嚴(yán)重時患者需要手助排便。直腸前突的根治方法是手術(shù)治療，但一般先采用非手術(shù)療法，當(dāng)保守治療無效時再考慮手術(shù)療法。目前臨床中對于輕度RC建議患者調(diào)整飲食，多食用粗纖維食物和水果，改變生活與排便習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動等[9]；中度RC患者則需要配合藥物或者手術(shù)治療；重度者因排便已經(jīng)嚴(yán)重影響患者日常生活，則需要手術(shù)治療。手術(shù)大致上可分為經(jīng)直腸、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道3種途徑，手術(shù)可修補(bǔ)機(jī)體薄弱區(qū)域，在解剖結(jié)構(gòu)層面打破惡性循環(huán)，為重建排便功能提供幫助，但此種方法有一定復(fù)發(fā)率，且患者術(shù)后疼痛較為明顯，部分患者的臨床療效不甚滿意。劉大鵬等[10]分析比較29例直腸前突患者經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)后配合潤腸通便方與23例直腸前突患者單純采用閉式修補(bǔ)術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)配合中藥口服治療效果明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。

表1 2組治療前后主要臨床癥狀積分比較分)

表2 2組術(shù)后24 h疼痛VAS評分分級比較 例

表3 2組療效比較

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無直腸前突的病名，但根據(jù)本病的常見臨床癥狀，可將本病歸入“便秘”“大便難”等范疇。對于本病病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不外乎內(nèi)因、外因，如感受外邪、年老體虛、情志失調(diào)或飲食不節(jié)導(dǎo)致機(jī)體氣血津液活動異常。本病的病位在大腸，但與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切。大便出于魄門，但仍需氣以行之，津液以濡之，才能傳導(dǎo)下行。其中肺主氣，與大腸相表里，肺失宣降，可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，形成便秘；脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失常，傳送無力，糟粕內(nèi)停，亦可導(dǎo)致便秘的發(fā)生；腎主司二便，腎陽虧虛，陰寒內(nèi)結(jié)，也可形成便秘；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可促大腸傳導(dǎo)，肝失疏泄，則腸道氣滯不通，糟粕通降不順而成便秘。雖五臟均可導(dǎo)致便秘，但都是在影響氣血津液運(yùn)行基礎(chǔ)上形成，臨床辨證以氣陰兩虛型為多見[11-12]，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰、潤腸通便。本研究所用八珍湯加味方中生白術(shù)補(bǔ)氣健脾、傳糟粕下輸，黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，黨參、生白術(shù)合用為君，大補(bǔ)肺脾之氣，使腸道運(yùn)化有力；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤腸通便，生地黃養(yǎng)陰生津、潤腸通便，麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，當(dāng)歸、生地黃、麥冬三藥養(yǎng)陰生津、增液行舟而為臣；茯苓益脾和胃、利水滲濕、寧心安神，川芎行氣開郁、活血止痛，生黃芪益氣補(bǔ)虛、升陽舉陷，枳實(shí)破氣除痞、化痰消積，可使補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥不壅滯，使健脾運(yùn)脾之力大增，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，茯苓、川芎、生黃芪、枳實(shí)、白芍，可行氣導(dǎo)滯，消積滋陰，五藥合用佐助臣藥發(fā)揮作用；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥而為使。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生白術(shù)所含白術(shù)內(nèi)脂等物質(zhì)，可對胃腸道平滑肌起雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)胃腸分泌，加速腸蠕動[13]；當(dāng)歸含有當(dāng)歸酮等物質(zhì)可增強(qiáng)腸管的血流量，促進(jìn)平滑肌收縮[14]；枳實(shí)含有揮發(fā)油，對胃腸道有興奮作用，使胃腸節(jié)律收縮增加。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后便秘、排便不暢感和肛門下墜感積分及總積分均明顯低于對照組，術(shù)后24 h疼痛評分分級輕于對照組，治療有效率明顯高于對照組，隨訪術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。提示加味八珍湯聯(lián)合STARR 術(shù)可明顯改善氣陰兩虛型RC便秘患者的臨床癥狀體征，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得臨床推薦應(yīng)用。