周 鳳,陳鳳姣

(湖北省中醫(yī)院, 湖北 武漢 430061)

腎臟移植是腎臟病變發(fā)展至終末期、無法靠其他方法治療的最后途徑，可延長(zhǎng)患者生存期，但腎移植術(shù)后患者需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑以維持正常生理功能，這極易誘發(fā)股骨頭缺血性壞死，引起髖部疼痛甚至是髖關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床治療股骨頭缺血性壞死的主要方法為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前是被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的最佳治療方案，效果良好，但其術(shù)后疼痛及并發(fā)癥也一直是不可避免的問題。2014年6月—2016年11月，筆者觀察了腎臟移植術(shù)后行髖關(guān)節(jié)置換患者給予圍術(shù)期綜合護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院行腎臟移植術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換患者21例，患者年齡>18歲；首次行髖關(guān)節(jié)置換治療；依從性好，可有效配合治療及護(hù)理工作；無嚴(yán)重的心腦血管病變或肝功能障礙；認(rèn)知、語(yǔ)言功能正常，溝通無障礙；患者知情同意，簽署知情同意書。排除有血液、內(nèi)分泌、精神系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者；伴感染或惡性腫瘤者；對(duì)治療結(jié)果抱有不切實(shí)際幻想者；中斷治療或死亡者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組10例，男6例10髖，女4例5髖；年齡26～62(43.5±2.2)歲；股骨頭缺血性壞死病程11～29(24.6±3.5)個(gè)月；ⅡB期1髖，Ⅱ期1髖，ⅢB期2髖，ⅢC期4髖，Ⅳ期7髖；腎臟基礎(chǔ)病變：糖尿病性腎病3例，腎小球腎炎2例，腎病綜合征4例，梗阻性腎病1例。觀察組11例，男7例11髖，女4例6髖；年齡26～64(43.3±4.5)歲；股骨頭缺血性壞死病程9～32(24.7±3.4)個(gè)月；ⅡB期1髖，Ⅱ期1髖，ⅢB期3髖，ⅢC期4髖，Ⅳ期8髖；腎臟基礎(chǔ)病變：糖尿病性腎病3例，腎小球腎炎2例，腎病綜合征5例，梗阻性腎病1例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：①嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、水分?jǐn)z入、尿量等情況，有專門護(hù)理人員記錄結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)或征兆即可與主管醫(yī)師聯(lián)系。②術(shù)前患者聯(lián)合免疫抑制治療方案不變，手術(shù)當(dāng)天停止給藥，術(shù)后第1天即恢復(fù)正常用藥，密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。③麻醉前給予抗生素，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，維持血壓在120/60 mmHg，避免因血壓過低致使移植腎灌注不足對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。④患者側(cè)臥位，避免擠壓移植腎，密切觀察尿液顏色。術(shù)中給予患者自體血液回輸裝置，避免有效血循環(huán)的大量丟失。⑤術(shù)后患者去枕平臥6 h，外展患側(cè)肢體，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，間隔1 h記錄1次，若出現(xiàn)高或低血壓需及時(shí)通知醫(yī)師，給予相應(yīng)降壓或升壓藥物，控制輸液速度，防止過快、過量液體輸注導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。注意觀察有無腎移植排異征兆發(fā)生。⑥根據(jù)患者自身恢復(fù)情況協(xié)助患者翻身、排痰，鼓勵(lì)患者小便，早期去除導(dǎo)尿管，應(yīng)用抗生素4～7 d，避免感染發(fā)生。⑦術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行低分子肝素抗凝治療，應(yīng)用下肢血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)等進(jìn)行輔助治療，避免下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2觀察組 給予圍術(shù)期綜合護(hù)理，其中常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組，同時(shí)給予心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。①為患者提供溫馨、干凈的治療環(huán)境，囑其規(guī)律作息，健康飲食，向其講解治療的必要性、手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及治療成功案例，說明術(shù)后可能發(fā)生情況、可采取的應(yīng)對(duì)措施以及預(yù)期效果，讓患者有心理準(zhǔn)備。增加病房巡視次數(shù)，加強(qiáng)溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒及問題，給予有效調(diào)整及解答，囑家屬給予精神支持和陪伴，以消除患者抵觸情緒，積極配合治療。②囑患者通過聽音樂等方法轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，必要時(shí)根據(jù)患者疼痛程度給予藥物鎮(zhèn)痛。③指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天進(jìn)行坐位、關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后第2—3天雙拐站立及簡(jiǎn)單行走，術(shù)后第4—6天進(jìn)行患肢肌力、步行訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，可少量多次，逐步增加訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度[2]?；颊叱鲈汉髧谄渥孕虚_展康復(fù)鍛煉，注意飲食及用藥，定期復(fù)查，上門或電話隨訪。

1.3觀察指標(biāo) ①通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后6 h和術(shù)后48 h疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。將一條按0～10平均分布線形圖放于患者面前，由患者根據(jù)主觀疼痛感受做出數(shù)值選擇，數(shù)值越大，說明痛感越強(qiáng)[3]。②應(yīng)用焦慮抑郁自評(píng)量表(SAS/SDS)對(duì)患者護(hù)理前后產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒做出客觀評(píng)價(jià)，量表含20條項(xiàng)，單項(xiàng)給予四級(jí)評(píng)分(1～4分)法評(píng)判，總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS評(píng)分≥41分、SDS評(píng)分≥51分說明患者存在焦慮、抑郁狀態(tài)[4]。③統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。④評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用Harris評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)患者治療后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)分>90分為優(yōu)，評(píng)分80～90分為良，評(píng)分70～79分為可，評(píng)分<70分為差。

2 結(jié) 果

2.1疼痛評(píng)分比較 2組術(shù)后6 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后48 h VAS評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后6 h及48 h VAS評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)后6 h比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2焦慮、抑郁評(píng)分比較 護(hù)理前2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)后6 h比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4髖關(guān)節(jié)功能比較 治療后觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

腎移植患者在長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑藥物作用下，機(jī)體抵抗力較差，且這些藥物代謝可誘發(fā)機(jī)體損傷，其中糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用還可使間充質(zhì)細(xì)胞向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)吞噬及破骨細(xì)胞功能，引起骨髓塌陷，致使股骨頭缺血性壞死[6-7]。近年來，在多種治療方法的相互配合下，腎移植患者生存期不斷延長(zhǎng)，股骨頭壞死的發(fā)生率也隨之增高，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因可重建關(guān)節(jié)功能，提升臀部、腿部肌力而廣泛用于股骨頭壞死的治療，但受到患者本身抵抗力下降、骨質(zhì)疏松以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，術(shù)后并發(fā)癥較多[9]。有研究報(bào)道，進(jìn)行腎移植的患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可因擠壓引起腎動(dòng)脈血栓發(fā)生，導(dǎo)致移植腎壞死[10]。另外腎移植后藥物應(yīng)用可增加血液黏稠度，誘發(fā)深靜脈血栓發(fā)生，這些均會(huì)對(duì)患者預(yù)后和遠(yuǎn)期療效造成影響[10]。故加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 例(%)

圍術(shù)期是指患者入院到出院的整個(gè)過程，圍手術(shù)期綜合護(hù)理指在圍術(shù)期給予患者各種護(hù)理干預(yù)措施，以使患者獲得最舒適護(hù)理和最佳治療效果[12]。蔣麗安[13]將圍手術(shù)期綜合護(hù)理用于甲狀腺癌根治術(shù)患者，結(jié)果顯示這種護(hù)理可促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。呂慶丹等[14]研究認(rèn)為圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)可改善老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能。在本研究中，觀察組患者給予相應(yīng)的圍術(shù)期綜合護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分和護(hù)理后SAS/SDS評(píng)分均明顯下降，且明顯低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。這說明對(duì)腎臟移植術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行圍術(shù)期綜合護(hù)理，可建立良好護(hù)患關(guān)系，明顯減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。