馬 欣，孫士杰，張 玉，李 華，張中斌

(河北省老年病醫(yī)院，河北 石家莊 050022)

腰椎滑脫癥是一種常見的脊柱外科疾病，主要分為發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性及病理性，其中退變性為常見類型[1-2]?；撽P節(jié)段關節(jié)面發(fā)生關節(jié)炎性病變，造成脊柱失衡是退變性腰椎滑脫癥發(fā)生的常見原因，雖然其滑脫程度不大，但會造成椎管狹窄，壓迫神經，引發(fā)間歇性跛行、下肢放射痛等，影響患者正常生活[3-4]。手術是治療腰椎滑脫癥的有效方法，且隨著微創(chuàng)技術的廣泛開展，微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)逐漸應用于腰椎滑脫癥的治療。本研究觀察比較了MIS-TLIF與后路腰椎間融合術治療腰椎滑脫癥的效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 將2015年9月—2016年9月在我院骨科接受治療的腰椎滑脫癥患者68例納入研究，患者均出現腰椎滑脫癥的臨床癥狀及體征，經影像學診斷確診為單節(jié)段Ⅰ或Ⅱ度腰椎滑脫，且經3～6個月保守治療后效果不顯著。排除合并其他嚴重全身系統(tǒng)性疾病者，有感染、腫瘤、骨折、腰部手術史者，伴精神或神經性疾病者。本研究已通過我院倫理委員會審核，且患者均對治療研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。按隨機數表法將患者分為2組：對照組34例，男16例，女18例；年齡30～60(48.97±5.79)歲；滑脫分度：Ⅰ度24例，Ⅱ度10例；責任節(jié)段：L3—43例，L4—518例，L5—S113例。觀察組34例，男15例，女19例；年齡30～61(49.03±5.81)歲；滑脫分度：Ⅰ度25例，Ⅱ度9例；責任節(jié)段：L3—43例，L4—519例，L5—S112例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組行后路腰椎間融合術：常規(guī)消毒、鋪巾，全麻后取俯臥位，以病變椎間隙為中心，于后正中做5～8 cm切口，顯露上下各一椎體的橫突根部、關節(jié)突和棘突，剝離雙側椎旁肌。定位后置入4枚椎弓根螺釘，在透視下觀察固定位置，之后切除部分椎體棘突、關節(jié)突關節(jié)及上下椎板，顯露神經根及硬膜囊后，實施徹底減壓及切除椎間盤并對植骨面進行處理，為適度提拉復位椎體，與內固定釘棒連接，復位滿意后在椎間隙植入局部切除的自體骨粒，并置入1枚適合的膨脹式cage，沖洗后止血，留置引流管，逐層縫合切口。觀察組行MIS-TLIF：常規(guī)消毒、鋪巾，全麻后取俯臥位，先將定位針放置在合適的位置，并在C臂X射線機下確定手術節(jié)段及切口位置，切開皮膚及筋膜后，依次置入導絲、擴張管建立工作通道。在透視下于一側沿導絲置入2枚椎弓根螺釘及鈦棒，適當撐開后進行臨時固定，之后在對側擴張通道的輔助下，先切除椎間隙的部分椎板、上關節(jié)突上部、下關節(jié)突，顯露側后方椎間盤，徹底減壓神經根及硬膜囊后，徹底切除手術間隙軟骨終板及椎間盤，之后于椎間內植入自體骨粒和1枚合適的膨脹式cage，然后置入合適的椎弓根螺釘，雙側鈦棒加壓固定，觀察cage及釘棒系統(tǒng)位置，滿意后沖洗、止血，并留置引流管，關閉切口。2組術后均行常規(guī)處理，給予營養(yǎng)神經藥物7 d，抗生素5 d，靜脈滴注地塞米松7 d(逐漸減量)。術后48 h根據引流量情況(<20 mL/d)拔除引流管，并進行適當功能鍛煉。

1.3評價指標 ①手術相關指標：記錄手術切口長度、術中失血量、手術時間、術后臥床時間及住院時間。②疼痛和功能障礙情況：分別于術前和術后3個月采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，共計10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重[5]；采用Ostwestry功能障礙指數(ODI)問卷評估患者功能障礙程度，以生活自理、干擾睡眠、性生活、步行、坐位、站位等10個問題為主要內容，得分越高表示功能障礙越嚴重[6]。③脊柱盆骨相關參數：記錄術前及術后6個月患者骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆投射角(PI)、脊柱-骨盆角(SSA)、 C7矢狀位平衡(SVA)情況。④腰椎滑脫相關參數：記錄術前及術后6個月時椎間隙高度、滑脫角(AS)及滑移百分數(PS)。

2 結 果

2.1手術相關指標比較 觀察組切口長度、術后臥床時間及住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術中失血量明顯少于對照組(P<0.05)，2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2VAS及ODI評分比較 術后3個月，2組VAS評分及ODI評分均顯著低于術前(P均<0.05)，且觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，但2組術后3個月ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3脊柱盆骨參數 術后6個月，2組SS、SSA均高于術前(P均<0.05)，且術后6個月PT、PI、SVA指標均明顯低于術前(P均<0.05)；術后6個月，觀察組SS、SSA均明顯高于對照組(P均<0.05)，觀察組PT、PI、SVA均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組手術相關指標比較

表2 2組術前及術后3個月VAS、ODI評分比較分)

2.4腰椎滑脫相關參數 術后6個月，2組椎間隙高度均明顯高于術前(P均<0.05)，AS及PS均明顯低于術前(P均<0.05)；且觀察組椎間隙高度明顯高于對照組(P<0.05)，AS及PS均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組術前及術后6個月脊柱盆骨參數比較

表4 2組術前及術后6個月腰椎滑脫相關參數比較

3 討 論

目前，臨床上治療腰椎滑脫癥等退變性腰椎疾病的標準術式為后路腰椎間融合術，可有效改善患者臨床癥狀，但該術式廣泛剝離和長時間牽拉雙側椎旁軟組織以及破壞后方骨性-韌帶復合結構，會導致患者術后出現脊柱不穩(wěn)、腰背痛等癥狀[7-8]。近年研究發(fā)現，MIS-TLIF治療可在充分椎管減壓的基礎上，保留大部分后柱骨性和韌帶復合結構，可有效維持脊柱的穩(wěn)定性；同時自椎間孔外側進入椎間隙，可減少局部組織損傷，避免因肌肉等軟組織剝離及長時間牽拉引發(fā)的術后腰背痛，且因可暴露整個椎管、神經根管，進而減少牽拉神經根及硬膜囊，避免損傷脊神經后支內側分支，有助于患者術后恢復[9-12]。本研究結果顯示，觀察組切口長度、術后臥床時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，證實MIS-TLIF創(chuàng)傷小，有利于術后恢復；2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因可能和MIS-TLIF技術是一種新型的微創(chuàng)技術，手術操作不熟練有關；觀察組術后3個月VAS評分明顯低于對照組，但2組術后3個月ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義，證實MIS-TLIF減輕疼痛效果更好。

研究表明，為維持站姿不斷變化的人們的平衡，脊柱骨盆矢狀位將不斷調整，但隨著腰椎滑脫癥的發(fā)生及發(fā)展，將減弱椎間盤產生的前向切力，進而造成機體為適應變化不斷調整脊柱骨盆[13-14]。常規(guī)情況下，PI保持在35°～85°，若在這個范圍外則表示處于病理狀態(tài)[15]。腰椎滑脫癥患者因矢狀位處于失衡狀態(tài)，只能通過骨盆后旋進行代償，隨著PI越大，骨盆后旋越大，腰椎滑脫發(fā)生的危險就越高，且SS會隨著骨盆后傾幅度的加大而減小；PT是反映骨盆代償程度的重要指標，其過高表示骨盆代償過度，將造成腰骶疼痛[16]。本研究中觀察組術后6個月SS、SSA及椎間隙高度均明顯高于對照組，PT、PI、SVA、AS、PS均明顯低于對照組，表明MIS-TLIF治療可有效維持矢狀位平衡，恢復椎間隙高度，減少滑脫事件發(fā)生，有效改善患者預后。

綜上所述，MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥可有效減輕患者疼痛程度，改善患者腰椎滑脫及脊柱盆骨相關參數，有助于患者術后恢復，效果明顯優(yōu)于后路椎間融合術，值得臨床推廣應用。但本研究病例數較少，未進行遠期隨訪，其優(yōu)缺點有待進一步研究證實。