康 力，劉 華，陳 麗，呂東森，袁承城，劉煥結(jié)

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

查閱中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)1996年1月1日—2016年12月31日的國內(nèi)小兒使用瑞芬太尼和丙泊酚配伍的全身麻醉文獻(xiàn)414篇，未發(fā)現(xiàn)在小兒擇期手術(shù)全身麻醉中有像文獻(xiàn)[1]報(bào)道的中青年患者擇期手術(shù)全身麻醉這種，用不同劑量丙泊酚、瑞芬太尼配伍觀察抑制插管反應(yīng)效果內(nèi)容的研究文獻(xiàn)報(bào)道，所以筆者把中青年患者擇期手術(shù)全麻誘導(dǎo)的研究方法在2014年10月—2017年3月應(yīng)用于小兒做了相同的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬同意簽字。選擇上述時(shí)期在我院普外、骨科擇期手術(shù)接受氣管插管全麻的1～10歲小兒90例，術(shù)前無肝、腎功能異常，ASAⅠ級或Ⅱ級。依全麻誘導(dǎo)中丙泊酚、瑞芬太尼用量不同隨機(jī)分為4組：A組(丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg)30例，男15例，女15例；年齡(6.67±1.34)歲；體質(zhì)量(22.07±8.29)kg。B組(丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg)20例，男11例，女9例；年齡(6.59±1.25)歲；體質(zhì)量(21.96±8.37)kg。C組(丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg)20例，男9例，女11例；年齡(6.72±1.18)歲；體質(zhì)量(22.15±8.73)kg。D組(丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg)20例，男10例，女10例；年齡(6.81±1.31)歲；體質(zhì)量(22.48±8.78)kg。4組年齡、男女比例、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2全麻誘導(dǎo)方法 所有患兒均開放靜脈通路。不哭鬧的直接進(jìn)入手術(shù)室等待全麻誘導(dǎo)；哭鬧的靜注丙泊酚安靜后再進(jìn)入手術(shù)室，在發(fā)生體動(dòng)并將要清醒時(shí)開始進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)時(shí)以20 mL/(kg·h)的速度靜脈輸注10%葡萄糖注射液，氣管插管后再減慢滴注速度。2臺(tái)注射泵(浙江大學(xué)儀器有限公司，型號為WZ-50C66T)分別泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為6140509，配制成40 μg/mL的注射液)、丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司，批號為KJ339，配制成5 mg/mL的注射液)。A組泵注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，B組泵注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg， C組泵注丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，D組泵注丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg。2泵同時(shí)啟動(dòng)，全麻誘導(dǎo)泵注時(shí)間為6 min，泵注約1 min時(shí)給予靜注阿托品(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批號為1401032)0.008 mg/kg，當(dāng)患兒意識消失后立即靜注維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號為140202.2，配制成1 mg/mL的注射液)0.12 mg/kg，在開始泵注瑞芬太尼的同時(shí)先靜注預(yù)設(shè)劑量的1/3，剩余劑量在意識消失時(shí)靜注。全麻誘導(dǎo)藥物泵注完成時(shí)注射泵會(huì)發(fā)出警鳴音，此時(shí)再按啟動(dòng)鍵就可以轉(zhuǎn)入全麻維持泵注狀態(tài)，立即測量MAP、HR后進(jìn)行氣管插管。

1.3觀察項(xiàng)目 ①4組小兒基礎(chǔ)、誘導(dǎo)后氣管插管前、氣管插管后(1～3 min)MAP及HR。②全麻誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)效果評級：與文獻(xiàn)[1]中分級一致，共分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級5個(gè)級別。特級：插管前MAP比其基礎(chǔ)降低≤5%、插管前HR比基礎(chǔ)(用阿托品)降低≤5%(允許升高≤5%)、插管后MAP比其插管前升高≤5%或降低、插管后HR比其插管前升高≤5%或降低；Ⅰ級：插管前MAP比其基礎(chǔ)降低>5%但≤10%或升高≤5%、插管前HR比基礎(chǔ)(用阿托品)降低>5%但≤10%(允許升高≤5%)、插管后MAP比其插管前升高>5%但≤10%或降低、插管后HR比其插管前升高>5%但≤10%或降低；Ⅱ級：插管前MAP比其基礎(chǔ)降低>10%但≤20%或升高≤10%、插管前HR比基礎(chǔ)(用阿托品)降低>10%但≤20%(允許升高≤10%)、插管后MAP比其插管前升高>10%但≤20%或降低、插管后HR比其插管前升高>10%但≤20%或降低；Ⅲ級：插管前MAP比其基礎(chǔ)降低>20%但≤30%或升高≤20%、插管前HR比基礎(chǔ)(用阿托品)降低>20%但≤30%(允許升高≤20%)、插管后MAP比其插管前升高>20%但≤30%或降低、插管后HR比其插管前升高>20%但≤30%或降低；Ⅳ級：插管前MAP比其基礎(chǔ)降低>30%或升高>30%、插管前HR比基礎(chǔ)(用阿托品)降低>30%(允許升高>30%)、插管后MAP比其插管前升高>30%或降低、插管后HR比其插管前升高>30%或降低。氣管插管前、氣管插管后MAP、HR變化數(shù)值最大的歸入哪一級別就判定抑制氣管插管反應(yīng)效果屬于哪一級別。

2 結(jié) 果

2.14組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR升降百分比比較 D組插管前MAP比其基礎(chǔ)MAP降低幅度大于A組、B組和 C組(P均<0.05)，A、B、C組間MAP降低幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，丙泊酚用量增加，誘導(dǎo)后MAP降低幅度增加；插管后MAP比其插管前MAP升高幅度B組0.05)，但B組MAP升高值還是比A組減少48.15%。D組插管前HR比其基礎(chǔ)HR升高，其他3組插管前HR均比其基礎(chǔ)HR降低，但3組間降低幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組插管后HR均比插管前HR升高，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組HR升高值還是比A組減少39.50%。見表1。

2.24組抑制氣管插管反應(yīng)效果評級 A組、B組為Ⅰ級, C組、D組為Ⅱ級。

表1 4組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR升降百分比數(shù)值比較

3 討 論

既往研究顯示，成人丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg配伍誘導(dǎo)，抑制氣管插管反應(yīng)效果為Ⅰ級，而瑞芬太尼10 μg/kg誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)效果為Ⅱ級，且小兒麻醉藥用量比成人大[1-2]。所以本研究設(shè)計(jì)丙泊酚用量從1.5 mg/kg開始，瑞芬太尼用量從15 μg/kg開始，而不是丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼10 μg/kg。A組和B組丙泊酚用量(1.5 mg/kg)相同，B組瑞芬太尼用量增加到20 μg/kg，2組插管前MAP降低幅度相近，說明瑞芬太尼在降低血壓方面不起主要作用；A組和C組瑞芬太尼用量相同，C組丙泊酚用量增加，C組插管前MAP降低幅度有高于A組的趨勢，說明丙泊酚在降低血壓方面起主要作用；而B組和D組均增加瑞芬太尼用量到20 μg/kg，但D組丙泊酚用量大于B組，2組間插管前MAP降低幅度差異顯著，說明增加瑞芬太尼后，再增加丙泊酚用量，MAP降低幅度進(jìn)一步增加。D組插管前心率稍微升高而不是降低，是因?yàn)镈組丙泊酚和瑞芬太尼的用量最大，血壓下降幅度最大，引起反射性心率加快。抑制插管反應(yīng)評級結(jié)果顯示，C組、D組抑制插管反應(yīng)評級均為Ⅱ級，抑制插管反應(yīng)弱于A組、B組。A組、B組誘導(dǎo)后MAP降低相近，插管后MAP、HR升高組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組插管后MAP升高值比A組減少35.24%、HR升高值比A組減少39.50%。因此臨床麻醉誘導(dǎo)建議首選丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg配伍劑量，次選丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg配伍劑量。

本研究中丙泊酚用量比文獻(xiàn)[3-9]報(bào)道的小，瑞芬太尼用量比文獻(xiàn)[10-19]報(bào)道的大，是因?yàn)榧韧芯繘]有注意到瑞芬太尼與芬太尼、舒芬太尼有一個(gè)明顯的不同特點(diǎn)，即瑞芬太尼劑量大一點(diǎn)時(shí)有明顯鎮(zhèn)靜作用。丙泊酚主要起鎮(zhèn)靜催眠作用，劑量大時(shí)也有較弱的抑制氣管插管反應(yīng)效果，抑制氣管插管反應(yīng)主要由阿片類藥物起作用，所以阿片類藥物的劑量才是抑制氣管插管反應(yīng)的主要因素。文獻(xiàn)中不敢加大阿片類藥物的劑量，可能是因?yàn)樵诔Ｓ玫谋捶觿┝繒r(shí)加大阿片類藥物，誘導(dǎo)后MAP降低到必須要使用升壓藥，HR減慢到必須要使用阿托品。但瑞芬太尼劑量加大后，其具有的鎮(zhèn)靜作用完全可以減少丙泊酚的用量，其HR減慢作用完全可以在誘導(dǎo)注藥的同時(shí)靜注阿托品來預(yù)防，把阿托品作為誘導(dǎo)藥這也是先期文獻(xiàn)所沒有注意的。

綜上所述，小兒使用丙泊酚1.5 mg/kg和瑞芬太尼20 μg/kg配伍進(jìn)行全麻誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)效果最為理想，誘導(dǎo)后MAP、HR降低少，插管后MAP、HR升高少，整個(gè)誘導(dǎo)、插管過程中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。