朱毅東，史和平，吳云龍

(陜西省渭南市中心醫(yī)院，陜西 渭南 714000)

重癥急性胰腺炎是臨床常見內(nèi)科急重癥之一，具有進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，該病患者總體病死率為20%～28%，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。以往對(duì)于重癥急性胰腺炎早期行手術(shù)治療盡管可有效降低病死率，但遠(yuǎn)期多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)居高不下[2]。而內(nèi)科保守治療多為對(duì)癥干預(yù)，可在一定程度上緩解臨床癥狀，但在延緩病情進(jìn)展和保護(hù)臟器功能方面效果欠佳[3]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，中藥方劑用于該病治療具有癥狀改善效果佳、胃腸功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，故中西醫(yī)結(jié)合治療已越來越受到關(guān)注[4]。2015年7月—2017年1月，筆者觀察了清熱解毒通里攻下法輔助西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎療效及對(duì)炎性細(xì)胞因子、腸道微生態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治重癥急性胰腺炎患者110例，均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]西醫(yī)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，發(fā)病至治療時(shí)間≤48 h，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；排除入組前3個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物者，合并其他胃腸道疾病者，自身免疫性疾病者，惡性腫瘤者，過敏體質(zhì)者，嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組55例，男30例，女25例；年齡36～73(58.41±7.65)歲；發(fā)病至治療時(shí)間3～46(16.69±3.80)h。觀察組55例，男34例，女21例；年齡36～75(58.50±7.69)歲；發(fā)病至治療時(shí)間5～43(16.53±3.76)h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療，包括禁食、抑酸、胃腸減壓、糾正酸堿水電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等，同時(shí)給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格5萬IU)每次20萬IU加入5%葡萄糖溶液100 mL中靜脈滴注，2次/d。觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒通里攻下中藥輔助治療，組方：生大黃30 g(后下)、厚樸20 g、柴胡20 g、芒硝20 g、枳實(shí)20 g、連翹20 g、丹參20 g、川芎15 g、桃仁15 g、黃芩15 g、蒲公英15 g、金銀花15 g，每天1劑，早晚分2次經(jīng)胃管注入。2組治療時(shí)間均為7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，腸鳴音、血象、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。②依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)2組患者治療前后上腹疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸、舌紅苔白薄及脈細(xì)或滑數(shù)情況進(jìn)行積分，分值越高提示癥狀體征越嚴(yán)重。③分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組患者血清炎性因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10、IL-15、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腸道屏障功能指標(biāo)血淀粉酶、二胺氧化酶(DAO)及D-乳酸水平，采用培養(yǎng)皿活菌計(jì)數(shù)法檢測(cè)腸道菌群指標(biāo)腸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳桿菌數(shù)量。④治療7d后評(píng)定臨床療效。顯效：主要證候積分減分率>70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)正常；有效：主要證候積分減分率為40%～70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié) 果

2.12組臨床癥狀體征改善時(shí)間比較 觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀體征改善時(shí)間比較

2.22組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 觀察組血象、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后主要證候積分比較 2組治療后上腹疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸、舌紅苔白薄及脈細(xì)或滑數(shù)積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.42組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 2組治療后IL-6、IL-15及TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05)，IL-10水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后主要證候積分比較分)

組別n黃疸治療前治療后舌紅苔白薄治療前治療后脈細(xì)或滑數(shù)治療前治療后對(duì)照組554.19±0.831.26±0.34①3.97±0.921.26±0.36①3.94±0.811.25±0.35①觀察組554.12±0.800.69±0.16①②3.90±0.890.73±0.18①②4.00±0.840.74±0.16①②

表4 2組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較

2.52組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較 2組治療后血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療以上指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較

2.62組治療前后腸道菌群數(shù)量比較 2組治療后腸桿菌和腸球菌數(shù)量均顯著降低(P均<0.05)，雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上菌群數(shù)量改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表6。

2.72組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表6 2組治療前后腸道菌群數(shù)量比較

3 討 論

重癥急性胰腺炎發(fā)病屬于急性炎癥反應(yīng)過程，而隨著病情進(jìn)展可對(duì)周圍臟器及組織產(chǎn)生損傷，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)多器官功能障礙及死亡[8]。近年來盡管基礎(chǔ)機(jī)制研究不斷深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制仍未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為除胰酶自身效果損傷外，大量炎性細(xì)胞因子釋放亦廣泛參與到病情進(jìn)展過程中，可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭，導(dǎo)致病情持續(xù)加重[9]；其中TNF-α是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)關(guān)鍵因子之一，其水平與重癥急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；IL-6和IL-15均是常見炎性細(xì)胞因子，可經(jīng)TNF-α誘導(dǎo)參與重癥急性胰腺炎急性期組織損傷，是預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后重要指標(biāo)[10]；而IL-10作為抗炎細(xì)胞因子，在重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)水平低下，能夠間接反映體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能明顯下調(diào)[11]。近年來研究證實(shí)，腸道黏膜屏障損傷可能是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者病情進(jìn)展重要影響因素之一；患者腸道黏膜屏障功能降低后，病原菌遷移種植及繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，所產(chǎn)生內(nèi)毒素迅速進(jìn)入血液，激活白細(xì)胞活性及釋放過量炎性介質(zhì)，最終誘發(fā)多臟器功能障礙甚至衰竭[12]。

表7 2組臨床療效比較

西醫(yī)對(duì)于重癥急性胰腺炎患者治療尚無特效手段，多采用禁食、抑酸、胃腸減壓、糾正酸堿、水及電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥干預(yù)。其中烏司他丁屬于精制糖蛋白制劑，可通過拮抗胰蛋白酶、彈性蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶等活性，降低自身消化程度而達(dá)到治療目的；同時(shí)其還能夠抑制炎性細(xì)胞因子釋放及繼發(fā)瀑布效應(yīng)；但有些患者病情控制效果欠佳[13]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥急性胰腺炎屬于“胃心痛”“腹痛”“脾心病”范疇，主要證候?yàn)樯细固弁矗弧端貑枴吩疲骸拔感耐?，腹脹胸滿，心痛甚也。”《靈樞》則曰:“脾心痛，厥痛如錐針刺心?！盵14]病者飲酒過量、暴飲暴食及疲倦勞累等所致肝膽脾胃損傷、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、熾盛灼肺、內(nèi)陷心包而發(fā)為本病[15]，治宜清熱通里、解毒攻下，以疏導(dǎo)體內(nèi)蘊(yùn)積濕熱邪毒。本研究所用清熱解毒通里攻下中藥組方中生大黃攻積瀉下，厚樸降氣燥濕，柴胡疏肝解表，芒硝軟堅(jiān)除濕，枳實(shí)破氣散痞，連翹解毒消腫，丹參活血散瘀，川芎行血通絡(luò)，桃仁逐瘀消腫，黃芩燥濕涼血，蒲公英解毒清熱，而金銀花則散熱解毒，諸藥合用共奏清濕熱、解毒邪及散痞結(jié)之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，枳實(shí)提取物可有效抑制胰酶活性，減輕胰腺自身消化程度，松弛Oddi括約肌，并有助于改善腹部癥狀[16]；厚樸能夠顯著擴(kuò)張胰腺血管，改善微循環(huán)灌注水平，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快氧自由基清除效率[17]；而大黃則具有促進(jìn)胰液和膽汁排泄，加快結(jié)腸蠕動(dòng)速率及減輕中毒性腸麻痹程度等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間及腸鳴音、血象、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；上腹疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸、舌紅苔白薄及脈細(xì)或滑數(shù)積分及血清IL-6、IL-15、TNF-α、淀粉酶、DAO、D-乳酸水平和腸桿菌、腸球菌數(shù)量均顯著低于對(duì)照組，血清IL-10水平及雙歧桿菌、乳桿菌數(shù)量均顯著高于對(duì)照組；觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組。提示清熱解毒通里攻下法輔助西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療重癥急性胰腺炎可有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕相關(guān)癥狀體征及機(jī)體炎癥反應(yīng)，并有助于改善胃腸黏膜屏障功能。