楊春蓮

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，安徽 蕪湖 241001)

賁門失弛緩癥(achalasia,AC)是一種發(fā)病機制尚未完全闡明的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，患者多以食管下括約肌高壓、對吞咽動作松弛反應(yīng)較弱為主要特征，可引起嗆咳、肺部感染、體質(zhì)量減輕等，甚至對進(jìn)食有恐懼感，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)為一種治療AC的新型微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，但由于食管特殊解剖結(jié)構(gòu)，易發(fā)生縱膈及皮下氣腫、氣腹等并發(fā)癥，且患者多存在焦慮、恐懼等不安情緒，影響手術(shù)效果，因此探討其圍術(shù)期護(hù)理方案有重要意義[2-3]。本文選取2014年8月～2017年10月我院擇期行POEM的AC患者24例，分析其護(hù)理措施，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2014年8月～2017年10月我院擇期行POEM的AC患者24例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)食梗阻或伴消瘦、胸骨后疼痛不適，食管鋇餐、胃鏡、食管測壓等檢查確診為AC；②有POEM手術(shù)指征[4]，知情同意本研究并簽署手術(shù)知情同意書；③意識清晰，認(rèn)知及溝通交流無障礙。對照組為2014年8月～2016年10月10例AC患者，男5例，女5例，年齡30～58歲，平均(44.00±7.68)歲；病程1～9年，平均(5.65±0.75)年；Inoue病情分級：中度7例，重度3例。研究組為2016年11月～2017年10月就診的14例AC患者，男10例，女4例，年齡41～79歲，平均(52.14±9.53)歲；病程1～10年，平均(5.69±0.71)年；Inoue病情分級：中度12例，重度2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者在圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，包括一般健康宣教、術(shù)后生命體征監(jiān)測、引流管理、并發(fā)癥護(hù)理、飲食管理等。臨床發(fā)現(xiàn)POME圍術(shù)期常存在以下問題：①因長期進(jìn)食困難，伴有不同程度營養(yǎng)不良。②患者對POEM流程、原理、方法不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及費用等，圍術(shù)期多伴有焦慮、抑郁現(xiàn)象，影響手術(shù)治療的依從性，且心理負(fù)擔(dān)加重可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動增強，食管下端括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)收縮加劇，繼而引發(fā)與加重一系列生理病理改變。③因內(nèi)鏡手術(shù)的特殊性，POEM患者在術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸及胸腔積液、穿孔和出血、感染等并發(fā)癥。因此，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，研究組給予以下護(hù)理，術(shù)前護(hù)理：①完善術(shù)前各項檢查，參加術(shù)前討論，充分了解患者的病情及各項化驗指標(biāo)，降低術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險。②術(shù)前1 d以胃鏡徹底沖洗食管，清凈殘留食物。③術(shù)前訪視，采取開放、啟發(fā)、討論式交談方法取得患者信任，告知患者及其家屬手術(shù)流程、效果及配合事項，介紹成功案例,緩解其心理壓力；幫助焦慮、抑郁患者建立治愈的信心。④按手術(shù)流程將用物及設(shè)備準(zhǔn)備就緒，保持無菌狀態(tài)。術(shù)中護(hù)理：患者取左側(cè)臥位，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉，監(jiān)測生命體征，保持血氧飽和度在95%以上，將海博刀調(diào)為POEM模式，遵醫(yī)囑配合黏膜切開、黏膜下隧道建立、肌層切開、隧道關(guān)閉等步驟。配合手術(shù)進(jìn)程，及時準(zhǔn)確地更換遞送器械，盡可能縮短手術(shù)時間。術(shù)后護(hù)理：①及時清除口鼻分泌物，避免誤吸；②密切觀察胃管引流液的顏色、性狀，若有出血發(fā)生應(yīng)及時報告醫(yī)生采取干預(yù)措施；嚴(yán)密觀察生命體征的變化，對主訴胸骨后疼痛患者，告知此為手術(shù)正常反應(yīng)，避免恐懼緊張；③指導(dǎo)患者采取斜坡側(cè)臥位，避免食管反流影響創(chuàng)面的愈合；④術(shù)后3 d觀察患者有無頸部增粗腫脹、胸悶、腹部膨隆、皮下捻發(fā)音等，及時發(fā)現(xiàn)皮下氣腫及氣胸；同時了解其有無消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥；⑤囑患者術(shù)后注意休息，保持心情舒暢；術(shù)后1周內(nèi)溫涼流食，1周后半流質(zhì)，由稀至稠，避免暴飲暴食或粗纖維與刺激性食物[5]，飲食宜清淡；⑥術(shù)后跟蹤隨訪3個月，若有不適隨時復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時間，術(shù)前血壓、心率，術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。②比較兩組患者AC臨床癥狀評分(Eckardt評分)、LESP、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。Eckardt評分包含吞咽困難、食物反流、胸痛、體質(zhì)量減輕程度四項，評分越高臨床癥狀越嚴(yán)重，術(shù)后評分<3分認(rèn)為治療有效[4]；LESP測定：取右側(cè)臥位，經(jīng)鼻腔插入4腔導(dǎo)管，確定4個側(cè)開口均在胃內(nèi)后，囑患者保持平靜呼吸，以1 cm/s的速度定點牽拉，儀器記錄LESP；入院時、術(shù)后3個月測定BMI(kg/m2)；③采用生活質(zhì)量量表(quality of life scale，QOL)評估患者生活質(zhì)量，得分越高生活質(zhì)量越好；以漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、漢密頓抑郁自評量表(Hamilton depression scale,HAMD)評估情緒狀態(tài)，HAMA≥14分考慮有焦慮癥狀，HAMD評分≥8分存在抑郁癥狀；④觀察術(shù)后3個月內(nèi)有無并發(fā)癥，包括皮下氣腫、感染、出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者Eckardt評分、LESP、BMI比較 研究組Eckardt評分、LESP低于對照組，而BMI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Eckardt評分及LESP、BMI比較

2.3 兩組患者QOL、HAMA、HAMD評分比較 研究組患者QOL評分較對照組增高，而HAMA、HAMD評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者QOL、HAMA及HAMD評分比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 如表4所示，兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

AC為食管賁門部神經(jīng)肌肉功能障礙引起的一種疾病，該病在歐美等國家發(fā)病率約為每年1/10萬，且患者進(jìn)食困難，出現(xiàn)食物反流，體質(zhì)量減輕，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[6]。既往采取的肉毒毒素食管肌肉注射治療、外科的Heller肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)及短期支架置入術(shù)等，存在遠(yuǎn)期療效不佳、復(fù)發(fā)率高等弊端，而POEM是隧道內(nèi)鏡新技術(shù)，通過在食管黏膜下層建立黏膜下隧道，于隧道內(nèi)行食管固有肌層切開而達(dá)到賁門肌切開治療的目的，其療效已獲得了國內(nèi)外學(xué)者的肯定[7-8]，但作為新技術(shù)，POEM對患者圍術(shù)期護(hù)理要求較高。AC患者如存在嚴(yán)重進(jìn)食困難及圍術(shù)期焦慮、抑郁，可降低患者治療的依從性，因此，圍術(shù)期需給予個體化護(hù)理干預(yù)。另外，因內(nèi)鏡手術(shù)的特殊性，患者術(shù)中及術(shù)后有皮下氣腫、氣胸及胸腔積液、穿孔和出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險，需要預(yù)防性地行食管沖洗清潔，術(shù)后嚴(yán)密觀察與對應(yīng)的護(hù)理。結(jié)果顯示研究組患者的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)前收縮壓、舒張壓、心率短均低于對照組，且研究組術(shù)后QOL評分較對照組增加，而HAMA、HAMD評分降低。因此，對POEM的AC患者針對性護(hù)理干預(yù)，可提高手術(shù)質(zhì)量與術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者焦慮抑郁情緒，這與邱曉玨等[9]研究得出的針對POEM患者焦慮原因進(jìn)行分析，并采取個性化護(hù)理干預(yù)，能有效緩解其焦慮情緒，提高手術(shù)質(zhì)量的結(jié)論相近。

熟悉POEM手術(shù)步驟及方式，為患者制定詳細(xì)護(hù)理計劃，術(shù)前與患者積極溝通，做好術(shù)前宣教及心理支持；術(shù)中與醫(yī)師精準(zhǔn)配合，使研究組手術(shù)質(zhì)量得以提高。在患者臨床癥狀、LESP及BMI恢復(fù)方面，本研究中研究組干預(yù)后3個月Eckardt評分、LESP低于對照組，BMI高于對照組，與朱麗梅等[10]報道的實施POEM患者完善的術(shù)前準(zhǔn)備、強化術(shù)中配合、加強術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防等圍術(shù)期護(hù)理，取得了較好效果，患者術(shù)后吞咽困難癥狀顯著改善，且其LESP低于術(shù)前，體質(zhì)量較術(shù)前平均增加(5.6±1.9)kg結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未見氣胸、氣腹、胃食管反流等并發(fā)癥，研究組術(shù)后3個月氣腫、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與朱燕莉等[11]的研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，適當(dāng)延長觀察時間，驗證研究結(jié)果。

綜上所述，AC患者POEM圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的改進(jìn)，對提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后有積極作用，值得臨床同行借鑒。