劉瑞斐

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 心內科二病區(qū)，安徽 蕪湖 241000)

臨時心臟起搏器能夠安全有效地治療顯著緩慢型心律失常，提高搶救成功率[1]。臨時起搏器植入術一般采用經股靜脈途徑,右心室起搏的方法，電極放置時間一般在1～2周。術后為防止電極脫位，患者需絕對臥床，采取術側肢體約束制動，避免肢體屈曲和活動過度。由于患者長時間保持術側肢體制動，尿潴留、便秘等并發(fā)癥增加，加之對疾病預后的擔心，易引起焦慮、抑郁等不適。為提高患者術后舒適度，我們采取調整臥位方式，解除術側肢體約束制動的方法，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2017年12月我科收治的80例行臨時起搏器植入術治療的患者，隨機分為對照組和觀察組。對照組40例，平均年齡(73.1±10.2)歲；觀察組40例，平均年齡(72.5±10.2)歲。納入標準：①有臨時起搏器植入術手術指征[2]，經股靜脈途徑，電極放置時間≥3 d；②意識清楚，無精神疾?。虎塾凶灾餍袨槟芰?，知情同意。排除標準：①心功能NYHA分級Ⅳ級；②伴有惡性腫瘤、嚴重臟器器質性病變；③無法正常交流患者。2組患者的年齡、性別、病因、自理能力等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臥位及制動方式 對照組：術后患者臥于氣墊床。為避免起搏器電極脫落，患者術側肢體需絕對制動，常規(guī)采取平臥與左側臥位交替，禁右側臥位。術側肢體腳踝處用海綿約束帶進行肢體約束，避免髖關節(jié)屈曲和下肢牽拉活動，必要時膝關節(jié)用大單進行約束?；颊叽笮”?、飲食均平臥于床上，避免電極彎曲，打折。

觀察組：在對照組基礎上，患者肢體不約束制動，采取半臥位床頭抬高20°，從患者舒適度和防止電極移位等多方因素考慮選擇抬高20°角。護士使用專用床位量角器。用標準示意圖、照片、講解、示教、幫助擺放體位等方式指導患者肢體活動范圍，強調體位和肢體制動的注意事項和重要性。護士每小時評價及規(guī)范患者肢體制動。

1.2.2 觀察指標 2組患者均于術后72 h 進行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分、舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)評分，取其平均值及并發(fā)癥發(fā)生率比較。①觀察術后并發(fā)癥：電極脫位為心電監(jiān)護示起搏功能不良；血栓形成B超示術側下肢有深靜脈血栓形成；尿潴留表現患者有強烈尿意，膀胱過度充盈，不能自行排尿；失眠表現為夜間睡眠<3 h。②采用 GCQ[3]，該量表共4個維度，28個條目。采用1-4 Likert Scale評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。得分越高表示越舒適。③采用SAS和SDS[4]評定患者焦慮和抑郁情緒，SAS和SDS各有20條項目，均采用4級評分，SAS≥50分為異常，SDS≥53分為異常，得分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料檢驗后，采用均數±標準差表示，兩均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以n(%)表示，計數資料間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后72 h并發(fā)癥比較 對照組患者術后發(fā)生電極脫位1例，下肢深靜脈血栓形成1例，尿潴留2例，便秘 3例，失眠4例，總發(fā)生率27.5%，觀察組患者術后發(fā)生便秘1例，失眠1例，總發(fā)生率5%，低于對照組(χ2=7.440，P<0.05)。

2.2 兩組患者SAS、SDS、GCQ評分比較 觀察組患者術后72 h SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組患者術后72 h GCQ評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者SAS、SDS評分比較

表2 兩組患者GCQ評分比較

3 討論

臨時起搏器主要治療緩慢型心律失常，根據患者情況選擇經股靜脈途徑植入心電電極，穿刺部位縫合固定電極，外漏電極用彈力繃帶固定在下肢正面，末端連接起搏器脈沖發(fā)生器。為防止電極脫位，常規(guī)術后患者需平臥位、術側肢體絕對制動，但長時間的平臥位和制動患者會出現失眠、肩背酸痛、煩躁等不舒適癥狀[5]；手術本身也會對患者身心產生影響，造成心理和軀體的不適，導致患者依從性差，甚至自行床上活動，以致電極脫落。因此術后患者的臥位及制動管理尤為重要。

本研究臨時起搏器植入期間半臥位角度的選取，通過查閱相關文獻資料，分析其可行性、安全性及可操作性，最終選取20°臥位。冠心病患者介入診療術后采取半臥位床頭抬高30°，可明顯減輕不良反應，提高患者舒適度[6]。長時間的平臥位可致墜積性肺炎發(fā)生，一項流行病學的研究發(fā)現，將患者床頭抬高30°是減少醫(yī)院感染的保護性因素[7]。雖然文獻報道30°臥位優(yōu)勢較多，但是考慮到在國內患者床頭抬高角度普遍執(zhí)行<30°[8]，ICU患者床頭抬高角度平均為22.7°[9]。當臥位角度越大，產生壓瘡的風險越大，低角度的臥位，局部壓強相對較小，壓力分散，產生的不舒適感覺也較小[10]。加之臨時起搏器心室電極頭光滑，無側翼等固定裝置，不易附著于心肌，若臥位角度大，由于金屬重力向下的作用，易致電極移位，同時患者屈曲角度過大，容易牽拉導線，綜合以上多因素采用20°臥位。

目前常規(guī)術后采取平臥位，由于患者長時間保持同一姿勢，軀體處于強迫體位，腰部肌肉持續(xù)緊張，導致軀體不適，舒適度明顯下降。觀察組平臥位與床頭抬高20°半臥位交替，使身體多處組織分擔受壓，減少局部長期受壓，緩解腰背部疼痛不適感。平臥位排尿、排便，改變患者習慣姿勢致尿潴留、便秘機會增加[11]。床頭抬高20°半臥位此姿勢接近生理狀態(tài)，增加腹壓，利于大小便的排出[12]?；颊吖伸o脈處有電極由體內引出，時刻擔心脫位，致精神高度緊張，引起或加重失眠、焦慮、抑郁等不良情緒產生。床頭抬高可增加患者視野，提高視覺刺激，分散注意力[13]，方便和利于交流，減少孤獨感。

為防止患者術側肢體的大范圍活動引起的電極脫位，目前臨床通常采取約束帶對術側肢體約束，以減少電極移位的發(fā)生。但是，肢體的約束可損傷患者的尊嚴和人權，尤其是長時間和不必要的身體約束會對患者生理、心理和社會多方面產生負面影響[14]，甚至引起患者煩躁，不利于疾病的早期康復。觀察組解除術側肢體約束帶，采取非約束制動，可減輕患者心理壓力，維護患者尊嚴。

護士通過標準化的示意圖、照片、講解、示教、實際擺放體位等方式向患者宣教，每小時評價患者體位與制動情況，規(guī)范姿勢。解除術側肢體約束和床頭抬高20°半臥位，此方法易于被患者接受，能降低患者焦慮、抑郁不良情緒，提高患者舒適度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術后解除肢體約束帶制動和調整臥位可提高患者舒適度，減少術后并發(fā)癥且不增加電極脫位的風險，為臨床護理實踐工作提供參考依據。本研究是單中心研究，病例有限，所獲結果有一定局限性，在患者臥位角度的選擇上，日后可做擴大樣本量、多中心、高質量的對比研究。