何曉琴

(攀枝花鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院 心胸外科，四川 攀枝花 617023)

心臟瓣膜置換術(shù)能夠恢復(fù)患者正常的心臟功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，是治療心臟瓣膜病的根本方法[1-3]。但是患者在術(shù)后未掌握深呼吸技巧、術(shù)后咳痰方式，再加上術(shù)后可能存在的胸腔積液、積氣等并發(fā)癥，以及脫機(jī)后患者的淺表呼吸等，使得患者有效通氣量明顯減少，患者的循環(huán)運(yùn)氧能力、肺通氣功能顯著降低[4]。對(duì)此，本研究對(duì)心臟瓣膜置換患者術(shù)后進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)患者術(shù)后的心肺功能恢復(fù)，改善呼吸功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月～2016年12月于我院行人工機(jī)械心臟瓣膜置換手術(shù)的患者86例，其中男性52例，女性34例，年齡52～64歲，主動(dòng)脈瓣置換44例，二尖瓣置換42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，或不能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；②非首次置換心臟瓣膜者。將入選患者分為研究組和對(duì)照組，每組43人。兩組患者的年齡、性別等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究給予兩組患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，然后在此基礎(chǔ)上再給予研究組患者呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)。兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為14 d(術(shù)前6 d，術(shù)后8 d)，且兩組均在每日相同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者在排痰前，先輕微咳嗽幾次，使痰液松動(dòng)，然后再深吸氣，摒氣片刻后短促有力地將痰咳出。針對(duì)爆發(fā)性咳嗽訓(xùn)練，囑咐患者先進(jìn)行深呼吸使聲帶關(guān)閉，然后胸腹肌驟然收縮，利用氣流沖出痰液。術(shù)后常規(guī)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括臥床時(shí)的四肢屈伸，有依托床上坐起時(shí)的自行擦臉、洗手、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，并在能夠下床時(shí)無(wú)依托的床邊活動(dòng)，能自行洗漱、如廁、慢走等。

1.2.2 呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng) 綜合呼吸功能訓(xùn)練：①橫膈肌阻力訓(xùn)練?；颊咴谛g(shù)前呈仰臥位、頭稍抬高，在腹部放置1～2 kg沙袋，在深吸氣時(shí)保持上胸廓平穩(wěn)，并逐漸延長(zhǎng)阻力呼吸時(shí)間，使患者在吸氣時(shí)不會(huì)使用到輔助肌。②腹式呼吸。指導(dǎo)患者將手放置在前肋骨下方的腹直肌上，用鼻緩慢深吸氣，保持肩部及胸廓平靜，體會(huì)腹部在吸氣時(shí)凸起，呼氣時(shí)凹入的運(yùn)動(dòng)，并保持呼吸深長(zhǎng)而緩慢，用鼻而不用口，每天練習(xí)15 min左右。③呼吸器訓(xùn)練。示范患者含著呼吸器軟管嘴緩緩吸氣，使呼吸器白色活塞慢慢提升直至到達(dá)目標(biāo)刻度，然后保持吸氣狀態(tài)小段時(shí)間，待活塞下降底部后，松開吸氣管平靜呼氣，每日訓(xùn)練25次。

階段性康復(fù)訓(xùn)練：①患者術(shù)后帶呼吸機(jī)時(shí)，幫助患者從手指、腕關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，保持每日2次，每次15遍。②患者脫落呼吸機(jī)后尚臥床時(shí)，以四肢主動(dòng)屈伸為主，將床頭抬高30°左右，患者自行進(jìn)行擦臉、擦手等行為，并依托物品每天試著坐起2～3次，每次15 min。③患者能夠起床時(shí)，先沿著床邊行走，并逐步室內(nèi)行走、洗漱、如廁等。在進(jìn)行四肢屈伸的基礎(chǔ)上模擬單車活動(dòng)，每日練習(xí)2次，每次20 min。④能夠自主活動(dòng)時(shí)，先沿床邊活動(dòng)、室內(nèi)行走、掂腳尖動(dòng)作，每日室內(nèi)步行，保持每日上、下午各1次，患者無(wú)異常后再逐步增加上下樓梯、散步、腳踏車等有氧運(yùn)動(dòng)。此外，按每日增加10%～15%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，將省力的活動(dòng)轉(zhuǎn)化為費(fèi)力的運(yùn)動(dòng)，并做好運(yùn)動(dòng)時(shí)間記錄。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量?jī)山M患者干預(yù)前后的心率(次/分鐘)、呼吸頻率(次/分鐘)、血氧飽和度(SpO2，%)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2，mmHg)和最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV，L/min)。

采用6分鐘步行法(6MWT)測(cè)定兩組患者干預(yù)后的步行距離(m)，并統(tǒng)計(jì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后兩組患者開始床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、自主下床活動(dòng)，以及能夠行走200 m的比例。采用WHOQO-BREF中文版測(cè)量?jī)山M患者生存質(zhì)量[7]。該量表包括了生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度，26個(gè)條目，量表得分越高，生存質(zhì)量越好。

觀察兩組患者術(shù)后使用呼吸機(jī)的時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間以及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的呼吸功能 表1所示，干預(yù)前兩組患者的呼吸功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組的呼吸功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者干預(yù)前后呼吸功能比較

2.2 兩組患者術(shù)后的呼吸機(jī)使用時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間和肺部并發(fā)癥發(fā)生情況 表2所示，干預(yù)后研究組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、肺部并發(fā)癥比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果 表3、4所示，干預(yù)前兩組患者的6分鐘步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組的6分鐘步行距離、自主活動(dòng)比例優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)后的自主活動(dòng)比較[n(%)]

表4 兩組患者干預(yù)前后的6分鐘步行距離 m

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量 表5所示，兩組患者干預(yù)前的生存質(zhì)量各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者的生存質(zhì)量各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量

3 討論

本文表1、2顯示，研究組患者干預(yù)后的呼吸功能指標(biāo)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間和肺部并發(fā)癥均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這是由于腹式呼吸提升了肺部小肺泡的擴(kuò)張作用，增加了肺部的有效通氣量，使得研究組患者的PaO2增高(平均高于對(duì)照組近6 mmHg)。橫膈肌訓(xùn)練使得橫膈肌能夠主動(dòng)參與收縮和舒張，鍛煉了呼吸肌功能，增加了肺部通氣功能的原動(dòng)力，改善了患者呼吸時(shí)的胸腔容積，增強(qiáng)了肺部的氣體交換功能和二氧化碳的彌散功能，改善了患者術(shù)后脫機(jī)的通氣血流比值，縮短了呼吸機(jī)的使用時(shí)間。呼吸器訓(xùn)練控制了患者的呼吸頻率，消除了患者的淺促呼吸方式，改善了患者術(shù)后的MVV，這也說(shuō)明干預(yù)后患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)良好。此外，呼吸功能訓(xùn)練還使得患者呼氣時(shí)增加了氣道阻力，促進(jìn)了支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)了支氣管氣道纖毛清除黏液和細(xì)菌的能力[11]，還使患者能夠進(jìn)行有效地深呼吸和咳嗽，降低肺部發(fā)生感染的概率。

侯芳、韋靖等對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者術(shù)后的生存質(zhì)量與理想狀態(tài)差距較大[12-13]。本研究中對(duì)患者在不同階段給予適合的康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)制定適合的運(yùn)動(dòng)方案和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，將常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡至一般性抗阻訓(xùn)練(如步行、上下樓梯、腳踏車)，以有效恢復(fù)心臟功能[14]。本文表3、4顯示，干預(yù)后研究組患者的術(shù)后6分鐘步行距離，術(shù)后4 d床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、術(shù)后8 d自主下床活動(dòng)、術(shù)后12 d能夠行走200 m的人數(shù)比例均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明了階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)的有效性。如表5所示，干預(yù)后研究組患者的各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明階段性康復(fù)運(yùn)動(dòng)保證了患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，改善了患者的生活質(zhì)量和機(jī)體功能。

綜上所述，呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠有效提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的心肺功能，改善患者的生活質(zhì)量，提高康復(fù)效果，值得推廣運(yùn)用。