杜照柳 劉延利 原萌 王成締

摘 要 研究目的：本研究致力于推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展，從社會(huì)工作專業(yè)視角分析其發(fā)展現(xiàn)狀、困境，并運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)技術(shù)方法對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展提出合理建議。研究方法：數(shù)據(jù)來源于2017年7、8月份在濟(jì)南市A中心和2018年1月份在招遠(yuǎn)市B中心進(jìn)行的實(shí)地調(diào)研。兩家中心被評(píng)為山東省首批“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”示范單位，成熟的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式具有很強(qiáng)的借鑒性。筆者主要運(yùn)用面對(duì)面訪談法與中心相關(guān)人員、老人、老人家屬進(jìn)行交流，充分了解中心發(fā)展現(xiàn)狀。研究結(jié)果：研究結(jié)果表明“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式在一定程度上可以緩解老人“醫(yī)療+養(yǎng)老”的需求。但是這種模式存在資金短缺、專業(yè)性人員不足等困境。同時(shí)，研究結(jié)果表明社工運(yùn)用個(gè)案、小組等專業(yè)方法，發(fā)揮資源鏈接者、心理咨詢者等角色的作用可以緩解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式存在的問題。討論：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是集醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷多方面養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，在提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平具有良好前景，但其發(fā)展仍舊存在問題，如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式尚未形成統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，區(qū)域發(fā)展不均衡等問題。推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展和完善不是一蹴而就的，需要政府、社會(huì)各方面長(zhǎng)期不懈的努力。

關(guān)鍵詞 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 社工

基金項(xiàng)目：山東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“創(chuàng)建特色‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)：16DGLJ07）；山東英才學(xué)院2017年大學(xué)生專項(xiàng)科研課題“社會(huì)工作專業(yè)視角下創(chuàng)建特色‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)：17YCZDX13）。

作者簡(jiǎn)介：杜照柳，山東英才學(xué)院2015級(jí)社會(huì)工作專業(yè)本科生；劉延利，山東英才學(xué)院，講師，研究方向：老年社會(huì)學(xué)、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；原萌、王成締，山東英才學(xué)院2015級(jí)社會(huì)工作專業(yè)本科生。

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.068

一、研究背景

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，老齡化形式日趨嚴(yán)峻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國60周歲及以上人口24090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4% 。人口老齡化帶來的高齡化、空巢化、失能化、獨(dú)居化等社會(huì)現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)療護(hù)理和健康服務(wù)等方面的需求明顯增加。同時(shí)，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)體系在一定程度上滿足了老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，但由于養(yǎng)老服務(wù)體系與醫(yī)療體系的銜接錯(cuò)位，導(dǎo)致老年群體的健康養(yǎng)老的需求無法正常滿足。因此，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式以增進(jìn)老年群體健康養(yǎng)老福祉是時(shí)代進(jìn)步的必然趨勢(shì)。

山東省已進(jìn)入超老齡化社會(huì)。截止到2016年底，全省60歲以上老年人口達(dá)2057萬，占總?cè)丝跀?shù)的20.68%，高出全國近3.1個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲以上老年人口占總?cè)丝诘?3.15% 。為此，山東省政府高度重視“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展?！渡綎|省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》（魯政辦字〔2018〕28號(hào)）指出，到2018年年底，建立起較為完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管理制度和專業(yè)化人才培養(yǎng)制度，不斷健全健康養(yǎng)老服務(wù)體系 。

通過對(duì)濟(jì)南市A中心、招遠(yuǎn)市B中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，運(yùn)用參與觀察、深度訪談等研究方法，了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)作模式及存在的問題、機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的認(rèn)知與理解等，從社工專業(yè)視角下探討“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的研究綜述

（一）政策研究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式的建設(shè)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。2013年9月，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號(hào)）首次正式提出推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合發(fā)展，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保涵蓋范圍。2015年11月，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕84號(hào)）明確指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，從政策層面進(jìn)一步指導(dǎo)和推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。2018年4月，《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)許可工作的通知》（魯政辦發(fā)〔2018〕28號(hào)）提出要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的重要意義，大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政策宣傳。

（二）社會(huì)工作介入養(yǎng)老服務(wù)模式研究

社會(huì)工作服務(wù)是一種具有利他主義性質(zhì)的助人自助活動(dòng)，已在老年群體的社會(huì)生活中得到廣泛應(yīng)用，尤其針對(duì)老年人社會(huì)福利問題。老年群體作為社會(huì)工作的一個(gè)研究領(lǐng)域，是科學(xué)整合社會(huì)老年學(xué)和社會(huì)工作的理論知識(shí)，運(yùn)用社會(huì)工作的價(jià)值觀、方法和技巧，積極地整合各種可能的社會(huì)資源，以推行與老年人相關(guān)的社會(huì)政策，或幫助解決老年人日常生活中的各種問題，滿足其需求的實(shí)踐過程（仝利民，2013）。老年社會(huì)工作的基本內(nèi)容包括生活照顧及護(hù)理方面的服務(wù)、心理輔導(dǎo)服務(wù)、社會(huì)支持體系建立、滿足老年人的特殊需要、促進(jìn)老年人參與社會(huì)活動(dòng)和教育服務(wù)（趙學(xué)慧，2013）。

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展尚處于試點(diǎn)階段，沒有形成統(tǒng)一的運(yùn)作機(jī)制，在資質(zhì)獲取、準(zhǔn)入程序和條件、人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等方面還尚無統(tǒng)一的規(guī)范。同時(shí)，也面臨政府資金投入不足、籌資渠道單一等問題（倪語初，王長(zhǎng)青，陳娜，2016）。隨著老年人口在總?cè)丝谥械恼急炔粩嘣龃螅夏耆丝诘纳钚枨?、醫(yī)療照護(hù)、社區(qū)支持等問題成為機(jī)構(gòu)需要攻克的重要課題（王思斌，2014）。這就為社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式提供了契機(jī)，將自身的優(yōu)勢(shì)融入其中，建設(shè)性地發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)工作者認(rèn)識(shí)不足，沒有足夠的資金承擔(dān)社會(huì)工作相關(guān)的配套設(shè)施，政府作為積極推動(dòng)社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主體，導(dǎo)致社會(huì)工作者主要在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而非民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（湯小燕，2015）。

綜上所述，政府對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的不斷探索，從政策層面指導(dǎo)和推動(dòng)了其發(fā)展；國內(nèi)學(xué)者根據(jù)我國老齡化狀況、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展?fàn)顩r，從多種理論視角出發(fā)，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的自身缺陷、社工介入等方面進(jìn)行了深入探討與研究，對(duì)從社工專業(yè)視角分析“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式提供了理論參考。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)、困境及策略分析

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)分析

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)

A中心和B中心都配備了完備的康復(fù)設(shè)備并聘用了專業(yè)康復(fù)、護(hù)理人員，為機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。吳爺爺，73歲，因中風(fēng)造成一側(cè)行動(dòng)不便，康復(fù)師根據(jù)吳爺爺?shù)那闆r制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在9：30-10：30進(jìn)行為期1小時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，吳爺爺?shù)纳眢w在機(jī)構(gòu)康復(fù)師的訓(xùn)練下逐漸的恢復(fù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式作為“醫(yī)”+“養(yǎng)”相結(jié)合的養(yǎng)老模式，不僅可以解決老人的“養(yǎng)”，還可以解決老人的“醫(yī)”。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系、設(shè)立綠色通道

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，醫(yī)院為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供綠色就診通道，定期坐診、指導(dǎo)等服務(wù)，協(xié)同做好老年人的健康管理。B中心設(shè)立綜合門診、藥劑科、中醫(yī)科、康復(fù)科、體檢科等多個(gè)科室，與北京博愛、青大附院簽訂合作協(xié)議，開通綠色通道，提供診療服務(wù)，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)工作人員。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，開展養(yǎng)老服務(wù)

金都康復(fù)醫(yī)院投資建立的B中心，是山東省首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位之一?？祻?fù)機(jī)構(gòu)開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老、康復(fù)為一體的綜合性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，B中心依托金都康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療資源、康復(fù)設(shè)備、醫(yī)護(hù)專家資源，為老人提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境

1.政府政策支持不到位，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金短缺

通過與B中心管理者交談得知：政府政策的支持和資金的補(bǔ)貼是養(yǎng)老行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的保障。建立并辦好一個(gè)養(yǎng)老院需要購置高質(zhì)量的醫(yī)療器械，開銷巨大。同時(shí)，隨著人力物力成本的提升，老年群體入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價(jià)格和服務(wù)管理費(fèi)用基本不變，導(dǎo)致其入不敷出，影響?zhàn)B老服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用較高，老年群體支付能力較低，家庭負(fù)擔(dān)過重

在A中心，通過工作人員與咨詢?nèi)胱∈马?xiàng)的一對(duì)夫妻交談而知：他們對(duì)機(jī)構(gòu)的外觀環(huán)境、內(nèi)部設(shè)施、人員構(gòu)成、醫(yī)療康復(fù)設(shè)施、餐廳以及食譜等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的配置感到滿意。但是，他們對(duì)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（見圖1）產(chǎn)生了遲疑。他們表示，退休金才3000元左右，難以支撐這樣的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用。

3.中心入住老人心理需求得不到滿足

在A中心，多是視力不佳、聽力較差、行動(dòng)不便的老人，他們同健康老人一樣，希望參加有意義的活動(dòng)，豐富自己的娛樂活動(dòng)，提高社會(huì)參與度。筆者作為實(shí)習(xí)社工在為老年群體服務(wù)的過程中，遇到一位73歲的奶奶，輕微耳背。在參加中心舉行的活動(dòng)時(shí)，由于參與人數(shù)較多的緣故，沒有顧及到這位奶奶，其在活動(dòng)結(jié)束后主動(dòng)向筆者尋求幫助。老年群體的心理需求問題得不到解決，會(huì)產(chǎn)生一系列心理問題，進(jìn)而影響老人的身心健康。

4.專業(yè)康復(fù)、護(hù)理人員缺乏

調(diào)研期間，筆者對(duì)A、B兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，專業(yè)性康復(fù)、護(hù)理人才缺乏。首先，兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作環(huán)境、工資福利待遇在同等養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中處于較高水平，但是，仍有部分康復(fù)、護(hù)理人員離職現(xiàn)象和較難招聘到康復(fù)、護(hù)理型人才。

通過與兩名護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的正在尋找工作的大學(xué)生交流中得知：剛畢業(yè)的護(hù)理人員不選擇在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作是由于工作環(huán)境過于安逸，工資較低，上升空間較少及擔(dān)心與老人相處不好等緣故。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中多是癱瘓、半癱瘓老人，護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行幫助老人上下床、翻身等工作，因用力不當(dāng)、老人較重、不配合等原因，護(hù)理人員容易產(chǎn)生腰間盤突出等職業(yè)病，加劇了護(hù)理人員的缺乏。

根據(jù)對(duì)兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要存在以下問題：

（三）策略分析

社工介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式對(duì)構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有重要意義。社工作為整合政府資源、推動(dòng)機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要媒介。針對(duì)政府政策支持不到位，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金短缺問題，社工作為資源鏈接者和實(shí)踐者，時(shí)刻關(guān)注并積極參與政策實(shí)踐，與相關(guān)部門接洽。同時(shí)，尋求民間社會(huì)團(tuán)體，社會(huì)慈善、公益機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量的幫扶，資金支持以及養(yǎng)老福利補(bǔ)貼，發(fā)揮政策的原有價(jià)值。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用較高，老年群體支付能力較低，加重了老年群體家庭的負(fù)擔(dān)，針對(duì)此類現(xiàn)象，可為老人選擇日間照料服務(wù)，A中心在中心三樓設(shè)立居家養(yǎng)老模式，為老人提供日間照料、短期托養(yǎng)、上門照料的服務(wù)，減少床位費(fèi)、膳食費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)用的支出，減輕了老年群體及其家庭的負(fù)擔(dān)。其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以效仿A中心，設(shè)立居家養(yǎng)老模式，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的多元化發(fā)展。

在機(jī)構(gòu)入住的老年群體，遠(yuǎn)離家庭、脫離社會(huì)，產(chǎn)生較多的心理需求，在機(jī)構(gòu)中較為孤僻，心理需求得不到滿足，會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理問題。社工可整合個(gè)案服務(wù)、小組活動(dòng)的社會(huì)工作方法，不定期為老人進(jìn)行一次心理需求評(píng)估，建立需求檔案，了解老人的需求。組建專業(yè)的志工團(tuán)隊(duì)，為老人表演節(jié)目、陪伴老人；定期為老人提供有趣、有社會(huì)參與的小組活動(dòng)，例如周末組織老人及其老人家屬出游等。

針對(duì)專業(yè)護(hù)理、康復(fù)人員流失率高的問題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要建立規(guī)范的晉升機(jī)制、提高行業(yè)待遇競(jìng)爭(zhēng)力；有豐富經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)者傳授關(guān)于預(yù)防職業(yè)病的經(jīng)驗(yàn)，例如搬運(yùn)癱瘓老人時(shí)的用力技巧。

四、結(jié)論與討論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為集“醫(yī)”、“養(yǎng)”、“護(hù)”、“康”及臨終關(guān)懷為一體的新型養(yǎng)老模式，可以實(shí)現(xiàn)最大化養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源整合利用。從社會(huì)工作專業(yè)視角出發(fā)，通過對(duì)濟(jì)南市A中心和招遠(yuǎn)市B中心的調(diào)研分析，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的現(xiàn)存問題進(jìn)行了探討分析，得出了社工介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式以解決現(xiàn)存問題的觀點(diǎn)。從國內(nèi)當(dāng)前老齡化形勢(shì)及養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r來看，“有病治病，無病療養(yǎng)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有良好前景，有利于提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平，激發(fā)且充分發(fā)揮老年人的功能，緩解社會(huì)老齡化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)積極老齡化、健康老齡化。但其發(fā)展仍存在遺留問題，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式尚未形成統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，短期內(nèi)無法解決區(qū)域發(fā)展不均衡、政府政策扶持力度較低及落實(shí)不到位等問題。推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展和完善不是一蹴而就的，需要政府、社會(huì)各方面長(zhǎng)期不懈的努力。

注釋：

中國山東新網(wǎng).山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案的通知. http：//news.sdchina.com/show/4270956.html.

齊魯晚報(bào)網(wǎng).我省邁入中度老齡化社會(huì)老年人口首超2000萬全國第一. http：//www.qlwb.com.cn/2017/0525/940127.shtml.

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