段杏華 姚永杰 唐洪波 陳強(qiáng)

有研究學(xué)者指出, 不同碳酸氫鈉輸注方式對(duì)行CRRT治療的危重癥患者的容量管理水平會(huì)產(chǎn)生不同的影響［1］。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏研究證實(shí)哪種碳酸氫鹽的輸注方式更有利于CRRT的容量管理水平。本研究為CRRT的容量管理提供實(shí)驗(yàn)依據(jù), 篩選出一種適合危重癥患者CRRT的碳酸氫鹽輸注方式, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年3月收治的60例行CRRT治療的危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因而需要行CRRT治療的患者；②年齡≥18周歲；③經(jīng)研究者說明研究目的后, 本人或患者家屬愿意參與本研究；④病情相對(duì)穩(wěn)定, 患者處于相對(duì)安靜狀態(tài), 無需立即進(jìn)行搶救。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟病變［心肌梗死、嚴(yán)重肺源性心臟病(肺心病)、重度擴(kuò)張性心肌病等］和心功能Ⅳ級(jí)者；②CRRT治療未超過12 h者；③未進(jìn)行中心靜脈置管行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)的患者；④經(jīng)說明研究目的后患者或者家屬不同意本研究者。按照碳酸氫鈉輸注方式不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組, 各30例。實(shí)驗(yàn)組中男17例, 女13例；年齡23～76歲, 平均年齡(55.1±14.7)歲。對(duì)照組中男18例,女12例；年齡22～76歲, 平均年齡(55.7±14.4)歲。兩組患者一般資料對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組為碳酸氫鈉溶液加入置換液中, 鈣離子從靜脈壺輸入；對(duì)照組將碳酸氫鈉溶液從靜脈壺段輸注, 鈣離子加入置換液中。兩組除碳酸氫鹽和鈣鹽不進(jìn)入液體平衡管理外, 其他液體量嚴(yán)格進(jìn)行液體管理(包活入量如外周靜脈治療量、胃腸營(yíng)養(yǎng)量及全天出量如尿、糞、胃腸引流液、非顯性脫水量、CRRT超濾量等)。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后12 h及24 h、治療結(jié)束后測(cè)定兩組患者的血漿BNP、CRP水平, 并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前的BNP、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12 h、24 h及治療結(jié)束后, 實(shí)驗(yàn)組的BNP、CRP水平均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的BNP、CRP水平比較(±s)

表1 兩組患者的BNP、CRP水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) BNP(pg/ml)CRP(mg/L)治療前 治療后12 h 治療后24 h 治療結(jié)束后 治療前 治療后12 h 治療后24 h 治療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組 30 3808.3±98.0 2695.4±89.3a 1089.4±62.1a 205.4±23.7a 32.5±2.7 18.6±2.6a 14.5±2.9a 4.5±1.2a對(duì)照組 30 3799.0±96.7 3154.5±93.6 1945.8±78.4 854.9±31.9 32.1±2.8 27.2±3.0 22.4±2.5 13.9±2.0 t 0.370 19.438 46.900 89.517 0.563 11.865 11.301 22.074 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

CRRT治療是指血液經(jīng)高通透性濾器同步輸入大量置換液, 以排除體中過量的水分及代謝廢物, 且可有效消除對(duì)組織細(xì)胞有損傷作用的炎癥因子, 同時(shí)還能起到很好的心血管穩(wěn)定作用, 以此保持并改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境, 其優(yōu)勢(shì)顯著, 在危重患者的臨床治療中可發(fā)揮重要作用。CRRT已是危重癥患者救治中多器官功能支持的主要手段, 過去的30年里, 該療法在急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用效果已經(jīng)獲得一致認(rèn)可［2］。CRRT可對(duì)危重癥伴有腎功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者進(jìn)行規(guī)定的體外血液凈化。隨著該治療方案臨床應(yīng)用的不斷深入, 其運(yùn)用范圍已拓展到腎臟替代治療以外的領(lǐng)域,在嚴(yán)重?cái)⊙Y、藥物中毒、充血性心力衰竭等非腎臟疾病的治療中也可發(fā)揮一定的療效。

但是, CRRT治療中由血液和體外循環(huán)交換大量液體,最高可至100～144 L/d；就算容量控制中的微小偏差, 也會(huì)造成患者容量出現(xiàn)一定程度的變化［3］。如果容量負(fù)荷太重,會(huì)造成急性肺水腫、低氧血癥、急性心衰等并發(fā)癥。此外,CRRT治療初期會(huì)出現(xiàn)血循環(huán)速度偏快, 或單位時(shí)間內(nèi)超濾量太快30 ml/(kg·d), 此情形下均會(huì)出現(xiàn)低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等不良情況［4］。另外, 大多數(shù)危重癥患者均伴有心血管功能不穩(wěn)等情況, 導(dǎo)致其對(duì)容量失衡的耐受性較低。所以, 密切監(jiān)測(cè)患者的容量變化, 加強(qiáng)CRRT容量管理, 對(duì)提升患者CRRT治療的耐受性有重大意義, 且可提升臨床療效［5］。

近年來, 碳酸氫鹽配方已成為CRRT治療危重癥患者的推薦配方, 碳酸氫鈉溶液主要有兩種輸入方法, 一種是將碳酸氫鈉溶液加入置換液中, 鈣離子從靜脈壺輸入；另外一種是將碳酸氫鈉溶液從靜脈壺段輸注, 鈣離子從置換液中輸入［6］。本研究對(duì)比這兩種方法對(duì)患者容量控制的影響, 結(jié)果顯示, 兩組患者治療前的BNP、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12 h、24 h及治療結(jié)束后, 實(shí)驗(yàn)組的BNP、CRP水平均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明碳酸氫鈉溶液加入置換液中, 鈣離子從靜脈壺輸入在CRRT治療中的應(yīng)用效果優(yōu)于碳酸氫鈉溶液從靜脈壺段輸注,鈣離子加入置換液中。

綜上所述, CRRT治療中不同碳酸氫鈉輸注方式對(duì)危重癥患者容量控制具有一定的影響, 采取碳酸氫鈉溶液加入置換液中、鈣離子從靜脈壺輸入的方式, 可提升容量控制質(zhì)量,值得臨床推行。