甄朝炯 溫影紅 黃偉俊 曹韻清

脊髓圓錐為脊髓下段圓錐形結(jié)構(gòu), 當(dāng)脊髓或脊柱末端出現(xiàn)先天或后天損傷, 如脊膜膨出、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等, 脊髓末端無法正常上升, 脊髓圓錐位置低于正常水平。產(chǎn)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示, 我國新生兒脊椎圓錐位置異常發(fā)生率為0.2%～0.4%［1］, 嬰幼兒伴隨不同程度神經(jīng)損害, 因此盡早明確診斷并采取針對性的治療手段尤為重要［2］。近年來, 隨著影像學(xué)水平的不斷發(fā)展與完善, 三維超聲容積對比成像(VCI)技術(shù)普遍用于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷中, 為探討其在評估胎兒脊髓圓錐體位置方面的價值, 作者回顧性分析在本院接受篩查的110例胎兒臨床資料, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年5月116例在本院接受常規(guī)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查的中晚孕單胎妊娠孕婦的臨床資料, 孕婦均行三維超聲篩查, 并在引產(chǎn)、分娩后經(jīng)病理或全身、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器 GE公司生產(chǎn)的Voluson E8三維超聲診斷儀, 探頭頻率為3.5～5.0 MHz, 采用儀器配套三維容積數(shù)據(jù)4DView分析軟件進(jìn)行離線分析。

1.2.2 掃查方法 常規(guī)系統(tǒng)對胎兒全身結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查, 觀察是否出現(xiàn)異常。依照早期超聲檢查生長矯正孕周, 并對胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查, 常規(guī)測量頭圍、雙頂徑、側(cè)腦室后角、小腦橫徑、后顱窩池大小等；胎兒取側(cè)臥體位或俯臥體位時,沿脊柱長軸, 自頭部向骶尾部連續(xù)掃查, 脊柱矢狀切面依次觀察皮膚、脊柱椎弓椎體、神經(jīng)管及脊髓等, 顯示椎管內(nèi)圓柱低回聲脊髓自枕骨大孔開始, 向骶部延伸；記錄“鼠尾狀”脊髓圓錐, 并顯示稍高回聲硬脊膜馬尾以及無回聲終池結(jié)構(gòu)；通過成角腰骶關(guān)節(jié)對椎體序列進(jìn)行定位, 頭側(cè)L5, 足側(cè)S1, 定位脊髓圓錐位置；若發(fā)現(xiàn)異常則給予橫斷面、冠狀面掃查,并留取三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析診斷。

1.2.3 二維超聲 常規(guī)系統(tǒng)掃描胎兒全身結(jié)構(gòu), 判斷是否異常。依照早期超聲檢查頭臀長等生長指標(biāo), 矯正孕周。詳細(xì)掃查胎兒脊柱矢狀面, 檢測皮膚、神經(jīng)管、脊柱椎弓椎體及脊髓, 若發(fā)現(xiàn)異常則增加冠狀面、橫斷面掃查, 并留取三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析診斷。

1.2.4 脊柱三維容積數(shù)據(jù)獲取 胎兒靜止?fàn)顟B(tài), 背部脊柱縱切面作為初始切面, 對取樣框進(jìn)行調(diào)整, 使尾椎到胸椎部位盡可能被掃描, 掃描角度取45～65°, 啟動三維掃查, 存儲無運(yùn)動偽像的容積數(shù)據(jù)。

1.2.5 脊柱三維容積數(shù)據(jù)分析 調(diào)整三維VCI模式, 層厚1～3 mm, 調(diào)整3個互相垂直的脊柱切面, 脊柱正中矢狀切面作為A平面, 末端為脊髓圓錐, 以脊髓圓錐為中心點(diǎn), B平面為相應(yīng)椎體橫切面, A平面、B平面垂直的脊柱冠狀切面取做C平面。隨后調(diào)整VCI模式, 層厚為4～8 mm, 使椎體、肋骨清晰顯示。最下端肋骨對應(yīng)的椎體為參考椎體第12胸椎(T12), 尾椎S5為1, 記錄脊髓圓錐末端對應(yīng)椎體。圓錐末端在某個椎體上時, 記錄椎體位置(如胸椎T1～12、腰椎L1～5、骶椎S1～5)；若圓錐末端在兩椎體之間, 則記錄“椎體-椎體”之間的位置。

1.2.6 產(chǎn)后隨訪 脊柱裂胎兒若引產(chǎn), 觀察解剖病理, 若娩出, 則與正常胎兒相同, 在娩出28 d后進(jìn)行全身、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2 結(jié)果

2.1 脊髓圓錐體定位結(jié)果 脊髓圓錐末端位置清晰顯示率為94.8%(110/116)；三維超聲篩查正常110例, 孕周21～35周,孕婦年齡20～40歲, 平均年齡(28.62±3.83)歲；篩查異常6例,孕周20～30周, 孕婦年齡20～41歲, 平均年齡(28.73±4.40)歲,4例引產(chǎn)、2例娩出后經(jīng)核磁共振成像確診, 脊柱裂類型：終絲緊張2例, 皮毛竇1例, 終絲脂肪瘤1例, 脊髓脂肪瘤2例。

2.2 正常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置 正常胎兒不同孕周圓錐位置均在L3及以上, 且隨著孕周增加, 位置逐漸上升。見表1。

表1 110例正常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置(n)

2.3 異常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置 異常胎兒脊髓圓錐位置主要在L4或更低, 雖然隨孕期增加位置有所增加, 但仍然低于正常水平。見表2。

表2 6例異常胎兒不同孕周脊髓圓錐位置(n)

圖1 病例2超聲圖像及外觀圖

圖2 病例4超聲圖及外觀圖

3 討論

近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷改進(jìn), 胎兒脊髓病變原因逐漸明確, 在先天、后天因素影響下, 脊髓縱向牽拉, 脊髓出現(xiàn)病理改變, 脊髓圓錐末端位置下降, 進(jìn)而引起脊髓栓系綜合征。導(dǎo)致胎兒出生后出現(xiàn)脊髓脊膜膨出、脊柱裂、纖維束帶、硬膜內(nèi)脂肪瘤、椎管內(nèi)腫瘤等, 預(yù)后差［3,4］。雖然本病發(fā)生率較低, 然而胎兒出生后90%以上可出現(xiàn)下肢功能障礙、泌尿系統(tǒng)障礙, 部分患兒生命甚至受到嚴(yán)重威脅［5］。

以往臨床多采用放射片定位法、超聲定位法以及體表標(biāo)志定位法等診斷, 然而胎兒椎體診斷方法較少。以往二維超聲可準(zhǔn)確診斷出胎兒脊髓圓錐末端改變, 然而由于胎兒在宮內(nèi)活動頻繁, 因此無法準(zhǔn)確獲取橫切面, 明確第12肋, 存在一定誤診漏診率。三維超聲在脊髓圓錐位置診斷中, 不僅有助于產(chǎn)前優(yōu)生選擇, 同時對于產(chǎn)后盡早救治亦有著顯著意義。超聲診斷胎兒脊髓圓錐末端是否完整受母體、胎位、羊水等因素影響［6］。通過對已有研究觀察可以發(fā)現(xiàn), 目前臨床關(guān)于超聲診斷脊髓圓錐末端的方法尚不確定, 且多有一定的局限性, 因此需大規(guī)模的臨床研究確定可靠、公認(rèn)的定位胎兒脊髓圓錐的方法［7-9］。

本次研究中通過結(jié)合二維成像與三維成像, 對孕中期、孕晚期胎兒脊髓椎體末端對應(yīng)椎體的位置、脊柱三維容積數(shù)據(jù)分析方法等定位脊髓圓錐, 以得到不同孕期胎兒圓錐位置的上升規(guī)律。研究結(jié)果表明, 脊髓圓錐末端位置清晰顯示率為94.8%(110/116)；三維超聲篩查正常110例, 孕周21～35周,孕婦年齡20～40歲, 平均年齡(28.62±3.83)歲；篩查異常6例,孕周20～30周, 孕婦年齡20～41歲, 平均年齡(28.73±4.40)歲,4例引產(chǎn)、2例娩出后經(jīng)核磁共振成像確診, 脊柱裂類型：終絲緊張2例, 皮毛竇1例, 終絲脂肪瘤1例, 脊髓脂肪瘤2例。正常胎兒不同孕周圓錐位置均在L3及以上, 且隨著孕周增加, 位置逐漸上升。異常胎兒脊髓圓錐位置主要在L4或更低, 雖然隨孕期增加位置有所增加, 但仍然低于正常水平。本次研究中采用三維超聲診斷, 能夠清晰觀察脊柱連續(xù)結(jié)構(gòu)信息而不受脊柱生理彎曲的影響, 可使全部骶椎、腰椎等準(zhǔn)確顯示, 同時可對椎體結(jié)構(gòu)多平面觀察, 準(zhǔn)確定位不同時期胎兒脊髓圓錐位置。116例胎兒三維圖像均清晰, 脊髓圓錐末端位置清晰顯示率達(dá)到94.8%, 與雷婷等［7］研究結(jié)果一致。表明三維超聲測量胎兒脊髓圓錐位置簡單可行, 且清晰度高。

綜上所述, 三維超聲能夠準(zhǔn)確顯示不同孕期脊髓圓錐位置, 有助于脊髓栓系綜合征、隱形脊柱裂等診斷, 對優(yōu)生優(yōu)育有顯著價值。