嚴(yán)小燕 王雪芬(通訊作者)

（1長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北 武漢 430200）

（2武漢大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部 湖北 武漢 430000）

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter associated urinary tract infections,CAUTI）是最常見的院內(nèi)感染之一。國外報道，泌尿道感染（urinary tract infections,UTI）約占所有院內(nèi)獲得性感染的40%，而其中80%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)；在普通病房中，CAUTI的發(fā)生率為3%～7%,而在重癥監(jiān)護(hù)室中，CAUTI的發(fā)生率則高達(dá)2.4%～17.6%[1]，且ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)和感染控制的重點(diǎn)科室[2]。留置導(dǎo)尿是ICU最常用的基本操作，由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染也是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一[3-5]。而國內(nèi)研究也表明UTI占醫(yī)院感染的67%，而這其中有近70%的UTI是由于留置導(dǎo)尿管引起的；普通病房中平均每1000床位日發(fā)生CAUTI 26.4例，在特殊科室如ICU發(fā)生率可高達(dá)30例[6]發(fā)生CAUTI后，患者平均住院時間延長6d,額外費(fèi)用增加了1000～4500美元[7]。降低留置尿管患者CAUTI的發(fā)生率是目前臨床亟待解決的問題。

目前臨床上留置尿管患者所使用的的集尿袋品種繁多，從功能上主要分為抗返流引流袋和普通引流袋，每個醫(yī)院的集尿袋更換方法也有差異，因此在使用何種引流袋以及采用何種更換頻率來降低CAUTI的發(fā)生上差異較大，評價尿路感染預(yù)防的有效性指標(biāo)選擇也值得探討。本文旨在評價在我國抗返流引流袋對降低留置尿管患者CAUTI發(fā)生率的效果。

1.資料與方法

1.1 檢索策略

本文檢索了中文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗。以英文關(guān)鍵詞“catheter、urinary tract infection、anti-reflux drainage”計算機(jī)及檢索Cochrane圖書館（2017年第11期）、Joanna Briggs(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（Jonaan Briggs Institute Library）。以“導(dǎo)尿管、尿路感染、抗返流引流袋、meta分析”為中文關(guān)鍵詞計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1978—2017）、萬方（1998—2017）、CNKI（1994—2017）、維普（1989—2017）。

文獻(xiàn)檢索包括四個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關(guān)的meta分析/系統(tǒng)評價；②在萬方、維普、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計 所有針對使用抗返流引流袋的留置導(dǎo)尿患者CAUTI發(fā)生率的隨機(jī)對照試驗（RCT）。

1.2.2 納入對象類型 研究對象為年滿18周歲以上、需要留置導(dǎo)尿的住院患者，試驗組為使用抗返流引流袋患者，對照組為使用普通引流袋患者。排除短期留置尿管（＜7d）的患者，或研究對象中入院前已有泌尿系統(tǒng)感染疾病的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗組留置尿管患者給予康樂保有限公司生產(chǎn)的康維抗返流引流袋，一周更換一次引流袋，對照組給予一次性普通引流袋，每天更換一次引流袋；尿培養(yǎng)培養(yǎng)基采用羊血平板培養(yǎng)基。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括采集留置尿管后一周內(nèi)、一周后尿液菌尿陽性率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

所有研究質(zhì)量的評價均有2位經(jīng)過JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心培訓(xùn)的核心研究院完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention[14]質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價，評價項目及偏倚類型：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生；②對隨機(jī)方案的分配隱藏（實施偏倚）；③對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法（檢出/測量偏倚）；④對結(jié)果測評者采取盲法（失訪偏倚）；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）報告偏倚；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚來源。評價結(jié)果包括：偏倚風(fēng)險低、偏倚風(fēng)險高、不清楚。完全滿足以上6條標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其中一條或一條以上發(fā)生偏倚的可能性為中度為B級；其中一條或一條以上完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。

獨(dú)立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，如有意見分歧則由第三方評價員參與文獻(xiàn)質(zhì)量評價，達(dá)成共識后形成納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.5 資料提取

對所納入文獻(xiàn)閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：樣本的選入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對象的基本資料，研究的場所，持續(xù)時間，干預(yù)的內(nèi)容、頻率、病例流失率和流失原因，依從性，結(jié)局指標(biāo)中二分類變量指標(biāo)的百分比等。

1.6 資料分析

采用RevMan5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用該固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有異質(zhì)性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2.結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)2130篇，均為中文。剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1943篇，經(jīng)閱讀問題和摘要，再排除隊列設(shè)計、病例對照設(shè)計、描述性研究共53篇后，納入134篇臨床對照研究，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，排除其中的非隨機(jī)對照試驗的128篇文獻(xiàn)后，最終納入6篇RCT[8-13]，納入RCT的一般情況詳見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane RevMan’s Handbook[14]質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對RCT進(jìn)行質(zhì)量評價并分級。納入的6篇RCT方法學(xué)質(zhì)量均為中等，具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表2。

2.3 內(nèi)容和方法

納入的6篇RCT均詳細(xì)描述了使用抗返流引流袋和普通引流袋的更換周期，采集尿培養(yǎng)及尿常規(guī)標(biāo)本的方法、時間、場所。

6篇RCT在分組時主要有兩種：①實驗組（抗返流引流袋組）每七天更換一次，對照組（普通引流袋組）每日更換一次；②在原有的試驗組（A組）和對照組（B）基礎(chǔ)上增加了一組使用普通引流袋的對照組（C組），更換引流袋頻率為每周更換一次。

5篇RCT[8-10,12,13]報道了實驗組在留置導(dǎo)尿后的第一周、第二周所檢測的尿標(biāo)本中菌尿陽性率均低于對照組；1篇RCT[11]報道了在留置導(dǎo)尿后的第一周、第二周所檢測的尿培養(yǎng)標(biāo)本中，A組菌尿陽性率分別低于B組和C組。

6篇RCT的研究場所均選擇在醫(yī)院，且選擇需長期留置導(dǎo)尿的患者。

2.4 引流袋使用時機(jī)與對象的選擇

3篇RCT[8,10,11]選擇了術(shù)后留置導(dǎo)尿，且留置時間超過2周；1篇RCT[9]研究了危重癥患者留置導(dǎo)尿；持續(xù)時間2周以上；2篇RCT[9,12]選擇的是普通住院患者需要留置導(dǎo)尿2周以上的人群。

2.5 對使用抗返流應(yīng)留袋的效果評價

2.5.1 6篇研究評價了使用抗返流引流袋對CAUTI的影響。各研究間沒有異質(zhì)性，也沒有臨床異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.5.1.1 4篇研究報道了在使用抗返流引流袋后的一周患者尿培養(yǎng)菌尿陽性率，Meta分析結(jié)果顯示，1周時使用抗返流引流袋組的患者尿培養(yǎng)菌尿陽性率明顯低于對照組[RR=0.23，95%CI(0.10，0.53)，P＜0.001]（見圖1）；2周時使用抗返流引流袋組的患者尿培養(yǎng)菌尿陽性率低于對照組[RR=0.28，95%CI(0.14，0.55)，P＜0.001]（見圖2）

2.5.1.2 2篇研究由于在實驗分組方法以及結(jié)局指標(biāo)的測量時間上與其他研究存在較大變異，故未進(jìn)行Meta分析。但2篇研究結(jié)果均報道了使用抗返流引流袋后發(fā)生的菌尿陽性率均明顯低于對照組。

3.討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的6項RCT中，由于引流袋的使用很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。6篇研究均未對退出和失訪做出報道，因此沒有報道意向性分析。所有研究均比較了患者年齡、性別、留置尿管時間以及采集尿標(biāo)本方法等基線資料，結(jié)果均顯示試驗組和對照組的基線可比（P＞0.05）。

納入研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等，評定方法及結(jié)局指標(biāo)均相同，變異較小，因此使用Meta分析。

3.2 采集尿標(biāo)本的方法

6篇研究均詳細(xì)描述了使用引流袋后采集尿標(biāo)本的步驟、方法、時間、量等資料，通過專業(yè)人員按照一定的無菌原則進(jìn)行采集尿標(biāo)本。本系統(tǒng)評價結(jié)果表明，在使用不同引流袋后的第1周、第2周尿標(biāo)本中菌尿陽性率檢測結(jié)果為試驗組低于對照組，使用抗返流引流袋能有效降低CAUTI的發(fā)生率。

3.3 結(jié)局指標(biāo)的選擇

6篇研究均選擇采用菌尿陽性率作為是否發(fā)生CAUTI的評價指標(biāo)，同質(zhì)性較好適合做meta分析。

3.4 納入研究本身和本系統(tǒng)評價的局限性以及對未來研究的啟示

國內(nèi)有關(guān)預(yù)防CAUTI發(fā)生的文獻(xiàn)主要以留置尿管期間無菌技術(shù)操作、留置時間選擇以及會陰護(hù)理液選擇為主，引流袋的使用對預(yù)防CAUTI的文獻(xiàn)較少，且檢索出的文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，在抗返流引流袋的材質(zhì)上以及尿培養(yǎng)的培養(yǎng)基選擇上也有多種，存在一定的臨床異質(zhì)性。6篇RCT研究均采用了菌尿陽性率這一指標(biāo)來評價是否發(fā)生了CAUTI，而UTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿液菌落計數(shù)≥105cuf/ml，并伴有以下任一癥狀：無其他原因的發(fā)熱（超過38℃）、尿頻、尿急、尿痛或恥骨上壓痛，因此在結(jié)局指標(biāo)的選擇上6篇研究均略顯單一。

同時，由于只檢索了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。由于納入研究的數(shù)量不足10篇，故未做漏斗圖。

在我國，使用抗返流引流袋在降低CAUTI發(fā)生率上的效果已得到初步肯定，但對于集尿袋的更換，對短期留置導(dǎo)尿的患者，除非臨床需要，否則不建議常規(guī)更換引流袋[15]，而我國教科書上的推薦做法是每天更換一次集尿袋[16]，因此如何確定更換引流袋的時間間隔需要開展更多的本土化研究加以證實。建議今后的研究進(jìn)一步開展針對CAUTI的相關(guān)危險因素的分析，包括患者疾病狀態(tài)、尿管功能及材質(zhì)選擇、引流袋更換、尿道護(hù)理措施等，明確留置尿管患者的護(hù)理方案，規(guī)范護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，提高患者留置尿管期間的舒適感。

表1 納入RCT一般情況

表2 納入研究的質(zhì)量評價

圖1 抗返流引流袋和普通引流袋使用1周時的菌尿陽性率

圖2 抗返流引流袋和普通引流袋使用2周時的菌尿陽性率