蔡成英 王文超（通訊作者）

（1上海市徐匯區(qū)田林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233）

（2復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201102）

跌倒是指由于各種原因?qū)е碌纳眢w非故意、非自主的體位改變，從而倒在地上或更低的 位置，所造成的意外[1]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，65歲以上的老年住院患者，跌倒的發(fā)生率占30%，80歲以上占50%以上，而且跌倒是醫(yī)院最常見的不良事件，占據(jù)總的不良事件的38%[2.3]。2013年全國死亡因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，在我國65歲以上的老年患者，跌倒死亡率達(dá)到44.30/10萬，占居傷害死亡的首要因素[4]。相關(guān)研究顯示，住院老年患者跌倒發(fā)生機(jī)率是社區(qū)普通人群的3倍，是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)人群。老年患者住院期間一旦發(fā)生跌倒傷害，將嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量，不僅阻礙自身疾病的恢復(fù)，嚴(yán)重者給生命安全也造成了威脅[5]。所以，預(yù)防跌倒工作已經(jīng)是臨床護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[6]。

1.老年患者跌倒的常見相關(guān)因素

1.1 生理相關(guān)因素

由于老年人各項(xiàng)系統(tǒng)的退化因素，造成適應(yīng)能力、行動(dòng)能力及自理能力的下降，從而增加了跌倒的機(jī)會(huì)[7]。

1.2 心理相關(guān)因素

有的老年患者因曾經(jīng)有過跌倒現(xiàn)象發(fā)生，害怕跌倒的心理因素強(qiáng)，導(dǎo)致不敢多活動(dòng)，甚至不活動(dòng)，這就造成運(yùn)動(dòng)能力減退，跌倒風(fēng)險(xiǎn)自然會(huì)升高[8]。相反，也有些患者存在不服老的心理，自主意識(shí)強(qiáng)，凡事都要親力親為，不愿麻煩別人，也是會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)度[7]。

1.3 環(huán)境相關(guān)因素

陳小妹等[9]研究顯示，老年患者跌倒有51%與環(huán)境有關(guān)。比如，病房物品擺放雜亂、病區(qū)走道障礙物多、地面潮濕、衛(wèi)生間和盥洗室無警示標(biāo)語、夜間地?zé)暨^暗等。

附表

1.4 疾病相關(guān)因素

老年住院患者幾乎都存在一種或多種老年基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、關(guān)節(jié)炎等等。有文獻(xiàn)資料顯示，老年體位性低血壓可致患者一過性頭暈、目眩，易引起跌倒發(fā)生；糖尿病患者血糖過低時(shí)，一旦有低血糖反應(yīng)發(fā)生，跌倒的發(fā)生率高達(dá)86.49%[10,11]。

1.5 藥物相關(guān)因素

由于老年人的生理原因，對(duì)藥物耐受性要比年輕人差很多，很容易對(duì)藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，而且老年患者服藥很少單一，根據(jù)徐巍等[12]研究表明，服藥種類越多，引起跌倒的發(fā)生率越高。

2.社區(qū)老年住院患者跌倒的相關(guān)因素

除以上常見的跌倒相關(guān)因素外，社區(qū)醫(yī)院老年患者跌倒的相關(guān)因素還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：

2.1 跌倒與社區(qū)醫(yī)院的級(jí)別有關(guān)

根據(jù)蔣永紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跌倒的發(fā)生率高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備有限，跌倒預(yù)防工作開展的少，管理者的重視度及具體措施的落實(shí)程度低有關(guān)。

2.2 跌倒與社區(qū)醫(yī)院工作人員配備有關(guān)

根據(jù)Chang等[14]研究，臨床護(hù)理人員的配置與跌倒發(fā)生率有很大關(guān)系。社區(qū)醫(yī)院由于人員配置少，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員以大量的治療工作為主，所以導(dǎo)致很多安全措施無法落實(shí)到位。

2.3 跌倒與參與預(yù)防的團(tuán)隊(duì)有關(guān)

在我國對(duì)患者跌倒的預(yù)防工作主要還是以護(hù)士為主力，醫(yī)生參與的也不多，據(jù)相關(guān)資料顯示，醫(yī)生、護(hù)士、陪護(hù)、保潔、后勤及家屬共同參與能夠有效減少跌倒的發(fā)生率[13]。

3.預(yù)防社區(qū)老年住院患者跌倒的干預(yù)方式：

3.1 跌倒預(yù)評(píng)估方法的應(yīng)用

根據(jù)管璐艷[15]對(duì)跌倒預(yù)評(píng)估方法的應(yīng)用效果研究，得出該方法對(duì)社區(qū)老年住院患者防跌倒工作有明顯的積極作用，能夠提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量。具體方法：

3.1.1 采用預(yù)評(píng)估表對(duì)新入院患者進(jìn)行評(píng)估

目前，國內(nèi)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估表各有差異，但是最終目的是為了區(qū)分患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的程度，從而根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予不同措施。

柯小瑜、范柏林等[16]研究的改良型跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表可作為參考，改良型預(yù)評(píng)表的內(nèi)容是根據(jù)患者的年齡、跌倒史、平衡能力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)及睡眠、視力、表達(dá)能力、慢性病、尿頻/尿失禁、藥物治療來綜合評(píng)估。評(píng)估規(guī)則可按附表。

3.1.2 針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者的干預(yù)措施

3.1.2.1 低風(fēng)險(xiǎn)患者的干預(yù)措施

保證病區(qū)環(huán)境安全；病房床欄和呼叫設(shè)備要完好；護(hù)士需加強(qiáng)巡視病房；對(duì)患者和家屬進(jìn)行有效宣教和指導(dǎo)；建立不良事件預(yù)報(bào)方案。

3.1.2.2 中高風(fēng)險(xiǎn)患者的措施

在低風(fēng)險(xiǎn)防范措施的基礎(chǔ)上還應(yīng)做到，警示標(biāo)語的提醒，高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭要掛“預(yù)防跌倒”的標(biāo)志[17]，不僅能夠提高患者及陪護(hù)人員的防范意識(shí)，同時(shí)也能給醫(yī)療工作人員在做治療和護(hù)理時(shí)有所提醒；合理使用約束工具并加強(qiáng)看護(hù)，對(duì)有躁動(dòng)行為的高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)有24小時(shí)陪護(hù)，合理使用約束帶；加強(qiáng)交接班工作，特殊人群重點(diǎn)交班，要做到每位當(dāng)班人員心中有數(shù)；針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者要做到每周評(píng)估，并有跟蹤記錄。

3.2 根因分析法（RCA）的應(yīng)用

根據(jù)伍曉瑩、章秋燕等[18]對(duì)RCA的方法應(yīng)用的研究，通過對(duì)老年住院患者跌倒的個(gè)案調(diào)查分析，確定了根本原因，制定了改進(jìn)措施并加以落實(shí)，前后比較結(jié)果顯示，得出RCA方法對(duì)住院老年患者跌倒預(yù)防工作有一定的導(dǎo)向作用。黃麗華，李麗娟等[19]通過對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同樣成立RCA，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行收集，找出直接原因，確認(rèn)根本原因，對(duì)跌倒干預(yù)措施進(jìn)行制定和執(zhí)行，最后得出的結(jié)果仍然是肯定的。根因分析法（RCA）的具體方法：

3.2.1 建立RCA小組

小組成員主要包括（護(hù)理部主任、科護(hù)士長、科室骨干護(hù)士），小組成員在跌倒發(fā)生后一周內(nèi)用5W1H（who/when/what/where/why/how）的方法對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行深入訪談，了解發(fā)生跌倒的經(jīng)過，及患者在跌倒前后的狀態(tài)，并對(duì)病房設(shè)施，跌倒時(shí)間和地點(diǎn)和工作流程進(jìn)行了解，可采用“魚骨圖”、“原因樹”等工具找出直接因素。

3.2.2 確立根本原因

根本原因的確立方法可采用盛文佳等[20]文獻(xiàn)中提到的3個(gè)問題：如果這個(gè)原因不存在，問題是否會(huì)發(fā)生？一旦糾正或者排除這個(gè)原因，那么相同的事件還會(huì)發(fā)生嗎？針對(duì)原因給予糾正，是否還會(huì)發(fā)生相似事件？答案如果是肯定的，那么是直接原因，如果是否定的答案，那么就是根本原因。

3.2.3 護(hù)理干預(yù)措施的制定和實(shí)行

直接原因和根本原因一旦確立后并可制定操作可行的措施并加強(qiáng)落實(shí)，制定措施的原則[19]：要具有可行性；以實(shí)事求是為依據(jù)；動(dòng)員患者及陪護(hù)人員共同參與；根據(jù)優(yōu)先秩序列出所有的建議。

3.3 PISETI跌倒管理模型的應(yīng)用

PISETI包括[21]：患者（P）、信息（I）、標(biāo)示（S）、環(huán)境（E）、團(tuán)隊(duì)（T）、家屬（I）6各方面。根據(jù)李薇[22]等用PISETI跌倒管理模型對(duì)老年患者跌倒預(yù)防的研究，通過給予跌倒知識(shí)的培訓(xùn)、入院時(shí)的評(píng)估、信息的交流、有關(guān)警示標(biāo)語的使用、參與團(tuán)隊(duì)的合作、患者及家屬的宣教工作方面的干預(yù)，促使跌倒的發(fā)生率有了明顯的降低。具體方法：

3.3.1 評(píng)估患者，入院評(píng)估患者已經(jīng)被公認(rèn)為預(yù)防住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的有效的和必要的對(duì)策[23]。根據(jù)入院評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。

3.3.2 信息交流，醫(yī)護(hù)相互交流高危人群的干預(yù)措施；給患者做好跌倒預(yù)防知識(shí)的宣教工作和用藥宣教。

3.3.3 警示標(biāo)志的應(yīng)用，病區(qū)一欄表、病歷、床頭要有“預(yù)防跌倒”的標(biāo)志，衛(wèi)生間、盥洗室應(yīng)有“小心地滑”的標(biāo)語，時(shí)刻提醒患者及陪護(hù)人員的安全意識(shí)。

3.3.4 保持環(huán)境安全，每日檢查病區(qū)環(huán)境，要保持病房及走廊地面干燥、物品擺放整齊、床腳和護(hù)欄牢固、衛(wèi)生間及過道扶手完好等。

3.3.5 團(tuán)隊(duì)合作，值班人員要加強(qiáng)巡視工作，護(hù)士長參與重點(diǎn)查房，每周對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者要有跟蹤監(jiān)控，檢查措施落實(shí)是否到位，護(hù)理部實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和改進(jìn)措施。

3.3.6 做好家屬和陪護(hù)的宣教工作，讓家屬和陪護(hù)人員知曉預(yù)防跌倒的知識(shí)和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)參與到預(yù)防工作中來，能夠有效幫助預(yù)防跌倒工作。

3.4 綜合干預(yù)方法的應(yīng)用

通過李婉妮、徐盈等[24]用綜合干預(yù)方法預(yù)防有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的效果顯示，該方法能夠提高老年住院患者的防跌倒知識(shí)，降低跌倒發(fā)生率。綜合干預(yù)方法是指：入院給予常規(guī)評(píng)估和入院宣教，加強(qiáng)患者和陪護(hù)人員的防范意識(shí)；針對(duì)老年患者的特點(diǎn)、跌倒所造成的嚴(yán)重危害及跌倒的評(píng)估、防護(hù)措施和處理方法等給患者家屬、陪護(hù)和工作人員做相應(yīng)的培訓(xùn)；在需要的場(chǎng)所安裝扶手，例如：走廊、廁所等，危險(xiǎn)位置要有“警示標(biāo)志”；改善患者易引起跌倒的疾病癥狀，如尿頻、便秘、頭暈等，并提高患者的服藥依從性；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，起床按照“慢三部曲”順序，即平臥30m,靜坐30m,站立30m；患者、陪護(hù)、工作人員全體參與防跌倒工作中；全程給予干預(yù)；

4.總結(jié)

綜上所述可見，雖然跌倒是有多種因素作用引起的，但是通過采取相應(yīng)的措施還是可以預(yù)防控制的。近幾年國內(nèi)還有很多針對(duì)老年患者跌倒預(yù)防的方式方法，如：層級(jí)管理中設(shè)立高級(jí)別責(zé)任護(hù)士、臨床護(hù)理路徑、阿氏跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法、品管圈方法等等，對(duì)老年患者跌倒的預(yù)防都有明顯的成效。