，2*

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2 .廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)為卒中后出現(xiàn)的心境障礙性疾病，表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落、精神疲勞、食欲減退、失眠或睡眠障礙、興趣減退等[1]。其發(fā)病人數(shù)約占腦卒中患者總數(shù)的25%～79%[2]，是腦卒中后的常見并發(fā)癥。PSD可能嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生存質(zhì)量，延緩神經(jīng)功能的康復(fù)，增加腦血管病的病死率，并且其治療費(fèi)用也同位增加[3]。近年來，祖國醫(yī)藥在治療PSD方面發(fā)展較快，具有療效顯著、患者的依從性好、副作用較小等優(yōu)勢[4]。筆者采用葫蘆夜交湯治療腦卒中后抑郁癥患者30例，觀察其對(duì)腦卒中后抑郁神經(jīng)功能恢復(fù)及神經(jīng)遞質(zhì)的影響，發(fā)現(xiàn)具有良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院2014年6月至2017年6月腦病科住院的腦卒中后抑郁患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30例，其中對(duì)照組男15例，女15例；年齡50～74歲，平均年齡(66.4±3.4)歲；病程3～37個(gè)月，平均病程(14±4)個(gè)月。治療組男17例，女13例；年齡51～73歲，平均年齡(65.1±5.2)歲；病程3.2～34個(gè)月，平均病程(15±3)個(gè)月。兩組病情、年齡和性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷：按照中華神經(jīng)學(xué)會(huì)在1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)發(fā)表的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)過頭顱CT，或者頭顱MRI的證實(shí)；②患者神志清楚，能夠配合交流，無嚴(yán)重智能障礙及失語；③抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]第二版中CCMD2R標(biāo)準(zhǔn)；④未服用過抗抑郁藥物；⑤無嚴(yán)重心、腎、肝、肺等重要臟器功能不全或衰竭；⑥無其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及精神類疾患，并且能夠配合檢查和治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述的入組標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠期或者哺乳期患者;③使用其他的治療方法進(jìn)行干預(yù)，并且可能影響本研究結(jié)果的；④不能配合完成本項(xiàng)研究，依從性較低的患者。

中止標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因?qū)е虏荒軋?jiān)持完成治療的，或研究過程中診斷出其他嚴(yán)重的疾病的，或出現(xiàn)病情持續(xù)進(jìn)展或惡化的，予中止臨床試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，最終的結(jié)果納入終末資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用腦卒中常規(guī)治療,包括抗血小板聚集阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg/片，國藥準(zhǔn)字J20130078)，每日1片；穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，10 mg/片，國藥準(zhǔn)字H19990258)，1片/d，同時(shí)加用鹽酸帕羅西汀片(中美天津史克制藥有限公司，20 mg/片，國藥準(zhǔn)字H10950043)，用量為20 mg/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用葫蘆夜交湯(葫蘆茶15 g，夜交藤10 g，玉郎散10 g，大紅鉆15 g，白芍藥20 g)，上五味藥，水煎400 mL，由柳州市中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，1劑/d，分兩次口服。兩組治療療程均為4周。

1.4 療效判定

1.4.1 血清指標(biāo)的檢測 治療前、治療后2周，治療后4周時(shí)，當(dāng)天上午空腹采集兩組患者的肘靜脈血3～5 mL，1 h內(nèi)送到我院實(shí)驗(yàn)室(柳州市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定血清中NE和5-HT的含量。

1.4.2 神經(jīng)功能量表評(píng)估 使用改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表[7](Modified Edinberg-Scandinavian Stroke Scale MESSS)在治療前以及治療后2周、治療后4周時(shí)分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，并同時(shí)監(jiān)測不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清中神經(jīng)遞質(zhì)含量比較 治療前兩組患者血清中的NE、5-HT含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周、4周時(shí),兩組血清中的NE、5-HT含量均高于治療前，并且治療組血清中NE、5-HT含量均高于對(duì)照組，比較組內(nèi)治療前后和組間治療后血清中神經(jīng)遞質(zhì)的含量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別神經(jīng)遞質(zhì)治療前治療2周治療4周對(duì)照組NE8.97±0.9511.45±1.41△13.44±1.62△5-HT8.13±0.8311.21±1.51△13.15±1.25△治療組NE8.91±1.0314.31±1.62△▲17.15±2.16△▲5-HT7.99±0.9114.22±1.55△▲16.87±1.96△▲

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.2 兩組MESS評(píng)分比較 對(duì)照組在治療4周后評(píng)分與治療前分值減低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組在治療2周、4周后分值均明顯減低，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組比較在治療2周、4周時(shí)得分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別治療前治療2周后治療4周后對(duì)照組20.92±4.16516.65±4.162△10.55±3.682△治療組21.54±4.27313.58±3.534△▲8.41±3.575△▲

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例、胃部不適1例，其他未見明顯不良反應(yīng)。治療組治療前后比較，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，可能伴有多種軀體化的癥狀和精神癥狀，會(huì)顯著影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重患者可能產(chǎn)生絕望情緒，甚至有自殺的行為[8-9]。另有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)認(rèn)為卒中后抑郁的發(fā)病率為20%～50%[10]，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，患病人群日趨增多。

目前腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，以下幾種原因比較得到認(rèn)可：①與腦低灌注相關(guān)。腦卒中的病理表現(xiàn)以病變區(qū)域的缺血、缺氧、變性和壞死為主要表現(xiàn)，特定區(qū)域的低灌注和抑郁發(fā)生密切相關(guān)，其中特定區(qū)域包括海馬、顳葉和基底節(jié)區(qū)等，可能是PSD 發(fā)生的直接病因[11-12]。②反應(yīng)失衡。卒中后患者因?yàn)槌霈F(xiàn)神經(jīng)功能的缺損，導(dǎo)致生活能力的下降，在經(jīng)濟(jì)壓力加劇、家庭模式變化等多種因素的共同作用下，極易引起心理失衡，導(dǎo)致應(yīng)激性的心理功能出現(xiàn)障礙。③神經(jīng)遞質(zhì)及炎性因子的異常?！吧窠?jīng)遞質(zhì)學(xué)說”是目前較為認(rèn)可的抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。腦組織缺血損傷后，炎癥因子及神經(jīng)細(xì)胞因子可能出現(xiàn)分泌的異常，其中的多種神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)功能紊亂，導(dǎo)致卒中后抑郁的發(fā)生和發(fā)展[13]。NE是調(diào)控人類情緒反應(yīng)、應(yīng)激和覺醒的主要神經(jīng)遞質(zhì)，可調(diào)節(jié)大腦對(duì)新環(huán)境的刺激反應(yīng)，維持大腦處于一般興奮狀態(tài)[14-15]。5-HT也是調(diào)節(jié)情緒及睡眠的主要神經(jīng)遞質(zhì)，可作用于突觸后膜的5-HT1a受體及5-HT2a受體而發(fā)揮作用[16-17]。NE、5-HT等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和功能紊亂，可以造成情緒調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。腦卒中后，因缺血缺氧損傷及其他因素破壞了5-HT、NE能神經(jīng)元，使得神經(jīng)元傳導(dǎo)的路徑出現(xiàn)變化，神經(jīng)遞質(zhì)NE、5-HT的水平低下，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)功能失去調(diào)控，無法和下游受體相結(jié)合，神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)通路受阻，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生[18]。

腦卒中的常規(guī)治療包括抗血小板聚集和降脂穩(wěn)定斑塊，阿司匹林[19]作為經(jīng)典抗血小板藥物，其通過抑制TXA2的生成，達(dá)到抗血小板聚集的目的，從而預(yù)防血栓形成。阿托伐他汀鈣片[20]為他汀類調(diào)脂藥，可抑制羥甲基戊二酸甲酰輔酶A還原酶， 從而抑制膽固醇合成，進(jìn)而降低低密度脂蛋白含量，達(dá)到降脂、調(diào)脂作用。鹽酸帕羅西汀片[21]作為經(jīng)典抗抑郁藥物，其為5-HT再攝取抑制劑，主要抑制神經(jīng)元突觸前膜對(duì) 5-HT再攝取，提高突觸間隙5-HT水平，以達(dá)到治療抑郁癥的目的。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，5-HT遞質(zhì)活性的增加也可促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)，從而改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能[22-23]。

通過文獻(xiàn)整理，筆者認(rèn)為腦卒中后抑郁屬于壯族“喃咩唅病”，屬于火路內(nèi)科疾病?；鹇凡∑浒l(fā)病機(jī)理是內(nèi)傷之毒或外感毒邪傷于火路，導(dǎo)致火路氣滯或火路瘀阻、火路不榮、火路拘急等，從而傳導(dǎo)失常，進(jìn)而三氣不能同步而致，出現(xiàn)情緒低落、思維遲緩、食欲減退、睡眠障礙等臨床癥狀?；鹇凡〉闹委熢瓌t以疏通火路、祛邪解毒為法，即祛除內(nèi)傷或外感之邪毒，使火路通暢，傳導(dǎo)正常，達(dá)到三氣同步的狀態(tài)。葫蘆夜交湯是火路病的經(jīng)典方藥，由葫蘆茶、夜交藤、白芍藥、玉郎散、大紅鉆五味藥物組成。夜交藤性平無毒，味甘微苦，具有祛風(fēng)通絡(luò)、安神養(yǎng)血的功效，為主藥。葫蘆茶，有消積利濕、清熱解毒等功效，為母藥。玉郎散為壯、瑤族傳統(tǒng)民族藥，具有補(bǔ)氣、益血作用，可抗應(yīng)激、抗氧化、抗缺氧、提高機(jī)體免疫力等[24]，為幫藥。大紅鉆是火路常用藥，具有理氣止痛、祛風(fēng)除濕、活血消腫之作用，為幫藥。白芍入肝、脾經(jīng)，可養(yǎng)血柔斂陰，為帶藥。此方反應(yīng)了壯醫(yī)典型的組方原則，五藥合用，清熱解毒、祛風(fēng)除濕、調(diào)暢氣血，使火路通暢，傳導(dǎo)正常，從而達(dá)到氣血調(diào)和、三氣同步的生理狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)PSD患者血清的NE、5-HT等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量明顯減少，符合目前普遍對(duì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)血清分布的認(rèn)識(shí)，通過分析治療前后血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化可知，兩組患者治療后血清中NE、5-HT的含量均高于治療前，且治療組患者治療后血清中NE、5-HT的含量均高于對(duì)照組。證明葫蘆夜交湯能有效改善卒中患者血清中神經(jīng)遞質(zhì)的情況。從MESSS評(píng)分看，葫蘆夜交湯可以降低MESSS評(píng)分，在2周時(shí)就具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在治療4周時(shí)評(píng)分下降更為明顯，證明其能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上，本研究提示葫蘆夜交湯干預(yù)腦卒中后抑郁，能有效提高NE及5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)，改善抑郁狀態(tài)，并且能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，副作用小。此方用藥簡便、價(jià)格便宜、取材方便，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少、缺乏多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證，有待進(jìn)一步完善。葫蘆夜交湯的作用機(jī)制和作用途徑有待于進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行探討。